骨一科督导检查情况反馈

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1、骨一科督导检查情况反馈一、依法依纪执业1、有法律法规相关文件，但无学习培训记录。2、执业医师的五项义务，回答基本满意。3、依法执业持证上岗符合要求，但需补充执业证书、毕业证书复印件，归入人力资源档案册。4、科室无专科指南及专科诊疗操作规范、常规。5、科室开展新技术项目《经后路锥体切除减压复位融合治疗脊柱骨折脊髓损伤20例》（市内）、《徒手颈椎椎骨根植手术治疗颈椎骨折部技术项目200例》（院内），有申报准入程序，风险防范、医方告知及各项管理制度。6、住院超30天，有大查房记录及登记记录。7、对器械不良事件有预防制度及处置流

2、程。二、患者权益保护1、医院下发各种文件齐全入册，无业务培训痕迹记录，建议补齐。2、科室缺乏激素使用指南，无科内相关激素使用制度，建议补齐。3、抽查三名医生，回答患者权利不完整，建议加强培训学习。4、有医院下发的手术风险评估制度，无科室制定的各项规章及流程。5、医疗不良事件上报率低，仅上报4例。三、医疗质量管理1、有科室医疗质量管理小组及制度规范流程。2、路径开展文本齐全，例数少仅23例，缺分析，整改总结材料。3、单病种开展文本齐全，例数少仅13例，缺分析整改总结材料。4、疑难病例讨论、死亡病例讨论前讨论文本齐全，但记录

3、简单，未注明医师职称。5、文本归存档较规范。四、科室管理1、有近三年工作总结及计划，无三年科室发展阶段规划。2、核心制度知晓率尚可（提问2人），会诊记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录文本基本齐全。3、ICD-10编码及病案首页填写规范。4、病历归档符合要求完成较好，2个工作日大于95%,7个工作日100%。4、科室有创三甲计划及流程。5、抗生素专项治理，有院科二级制度，无定期总结、分析及整改措施记录。6、无预约诊疗相关管理制度及记录。7、无医师下乡及对口支援个人承诺及工作总结。五、院感督导检查1、科室

4、建立了以科主任、护士长为主要领导的院感领导小组，有相应制度，但职责不全。2、无传染病管理领导小组及其相关制度职责。3、抽查医护人员，医院感染知识回答不全，传染病知识回答完整。4、医院感染监控培训资料不全，仅有2012年院感学习培训记录。5、科室无医院感染定期质量分析、总结、持续改进措施记录。6、护士站感应水龙头损坏，上报后勤管理中心但未及时更换。六、护理督导检查1、2012年护理工作计划缺“优质护理服务”相关内容。2、在职培训工作中，护理技术操作培训对象不明确。3、护理人员组织构架与信息部分(1)对护理人员的考核、记录、

5、奖惩不全；(2)文件夹混乱各种记录未分门别类。4、责任护士一天的工作内容，不能完全体现责任包干，以及“以病人为中心”提供全程连续护理服务。5、护士专科疾病护理常规回答不全。6、护士分层次管理相关文本资料齐全，有护理技术梯队,有层次划分、岗位设置与职责。临床督导一组二O—二年六月二十九日