医务处第三次督导检查情况反馈

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1、2013年医务科第三次督导检查情况反馈医务处于9月13日一一9月15日采用追踪检查法，一共抽查3个科室，包括：内科、外科、妇产科、就临床科室急会诊制度落实情况、危急值登记与处理、临床路径管理、单病种管理、输血管理、手术分级、非计划再次手术、住院超30天阶段小结、大查房记录、抗菌素的使用、疑难危重病历讨论记录本、死亡病历讨论记录本、术前讨论记录本、会诊记录本等内容组织检查，现将检查情况汇报如下。＞急会诊执行落实情况:1、于门诊拨打各科室电话申请急会诊。2、3个科室会诊人员均在10分钟内到达。（见下表）急会诊抽查情

2、况被叫科室会诊时间（分钟）会诊者内科7李兰外科4朱军伟妇产科6宣飞兰二.危急值登记与处理：1、检查科室登记到位，与各医技科室登记对应完整；科内处理及时，病程记录记录完整。2、存在以下问题：(1)外科：一份病历记录本未登记，病程记录未打印，未查对危急值处理记录。(2)内科：一份病历病程记录未记录，检验结果、心电图值有登记，无处理措施记录。3、整改方案：要求以上2个科室对查出的2问题立即整改。三、临床路径管理：1、心内科执行落实较好，资料全面，摆放整齐。2、外科开展临床路径管理。3、普遍存在表单资料不全、无退出路径

3、原因总结分析、无阶段数字统计分析。4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出路径原因总结分析、对阶段数字统计分析。四、单病种管理：1、部分科室单病种管理资料、文件不全。3、普遍存在表单资料不全、无退出单病种原因总结分析、无阶段数字统计分析。4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出单病种原因总结分析、对阶段数字统计分析。五、手术分级管理：所以检查科室手术分级合理，无问题。七、非计划再次手术：所有检查科室均无非计划再次手术。八.住院超30天:1、所有科室均无住院超30天病历。2、存在以下问题：(1)外科：两份

4、7月份的病历无大查房记录，登记本未登记。(2)妇产科：一份8月份前的病历无大查房记录。(3)内科：三份病历无大查房记录，登记本未登记。3、整改方案：要求以上3个科室对查出的问题立即整改。九、抗菌素使用：1共性问题为缺少抗菌素使用病程，包括围手术期的预防及治疗感染的用药分析，疗效分析，尤其缺少上级医师查房意见分析；在治疗使用过程中缺少相关病原学送检培养；2内科的抗菌素病程分析及培养相对较完善，请其他科室进行观摩学习；3特殊使用抗菌素此次检查涉及到儿内科，有高级专业技术职务任职资格的医师查房指导点评，同时已填写使用

5、申请单，并进行了相应病原学送检培养，对此类抗菌素使用规范意识较强。4值得注意的问题：医师对于抗菌素预防及治疗的模糊使用；在无病程记录分析及无病原学辅检下，反复停用抗菌素。5整改方案：对于检查在场的病历主管医师进行立即整改。十.疑难危重病历讨论记录本：1、所有科室均存在讨论发言简单，少部分科室无讨论发言，无参加人员职称书写。其中妇产科最齐全。2、存在以下问题：(1)外科：疑难危重病历讨论记录不全。(2)内科：疑难危重病历讨论记录不全。3、整改方案：要求以上查出问题的科室对疑难危重病历讨论记录本立即整改补充、完善记

6、录。十一.死亡病历讨论记录本:所有科室均无死亡病例。十二、术前讨论记录本：h所有科室术前讨论记录本记录都完整。2、存在问题：所有科室存在术前讨论记录无护士长及责任护士参加。3、整改方案：要求所有科室术前讨论记录中要有护士长及责任护士参加讨论。十三.会诊记录本：1、所有科室会诊记录本均有会诊记录。2、存在问题：绝大部分科室会诊记录次数偏少，一般4-5次左右。相比较，外科记录最全。3、整改方案：要求会诊记录次数少的科室立即完善记录。