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《曲靖市第一人民医院医务处医务督导检查情况总结》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、（备注：纵坐标为：百分比，横坐标为：存在的问题）□ICU骨创伤烧伤科□腹部微创外科曲靖市第一人民医院医务处医务督导检查情况总结第一部分病历质量一共抽查外科片区16个科室，包括：ICU、妇产科、胸心外科、肝胆外科、骨1科、骨2科、骨创伤烧伤科、泌丿來外科、眼科、耳鼻喉科、神经外科、急诊科、康复科、儿外科、腹部微创外科、泌尿微创外科。存在的问题原因分析（表1）：□妇产科■胸心外科□肝胆外科□骨1科□泌尿外科■眼科□耳鼻喉科□神经外科□急诊科口康复科■儿外科□ICU□妇产科■胸心外科□肝胆外科□骨1科□骨创伤烧伤科□泌尿
2、外科■眼科□耳鼻喉科□神经外科□急诊科□康复科■儿外科□腹部微创外科□泌尿微创外科□ICU□妇产科■胸心外科□肝胆外科□骨1科■I骨创伤烧伤科□泌尿外科■眼科□耳鼻喉科□神经外科□急诊科□康复科■儿外科□腹部微创外科□泌尿微创外科病历顺序乱缺上级医师查房记录现病史简单□ICU□妇产科■胸心外科□肝胆外科□骨1科■I骨创伤烧伤科□泌尿外科■眼科□耳鼻喉科□神经外科□急诊科□康复科■儿外科□腹部微创外科□泌尿微创外科□ICU□妇产科■胸心外科□肝胆外科□骨1科骨2科■I骨创伤烧伤科□泌尿外科■眼科□耳鼻喉科□神经外科□
3、急诊科□康复科■儿外科□腹部微创外科□泌尿微创外科□ICU□妇产科■胸心外科□肝胆外科□骨1科■I骨创伤烧伤科□泌尿外科■眼科□耳鼻喉科□神经外科□急诊科□康复科■儿外科□泌尿微创外科□腹部微创外科□ICU□妇产科■胸心外科□肝胆外科□骨1科■I骨创伤烧伤科□泌尿外科■眼科□耳鼻喉科□神经外科□急诊科□康复科■儿外科□腹部微创外科□泌尿微创外科□无术前讨论□无手术记录□无术前讨论□沟通记录缺项□输血病程未记录□住院超30无阶段小结及大查房记录■病程无上级医师签名□危急值无处理分析□各同意书、告知书、授权委托书缺项□
4、病历顺序乱■缺上级医师查房记录■现病史简单□病程记录不全E3病程记录未及时记录■无抗生素使用病程手术记录无主刀签字□病程无签名通过上述图表分析，全院外科各科室病历方面存在问题为:无术前讨论(1.95%),沟通记录缺项(11%),输血病程未记录(0.65%),住院超30无阶段小结及大查房记录(3.89%),病程无上级医师签名(11%),危急值无处理分析(4.5%),各同意书、告知书、授权委托书缺项(18.8%),病历顺序乱(22%),缺上级医师杏房记录(7.8%),现病史简单(0.65%),病程记录不全(3.9%),
5、病程记录未及时记录(4.5%),无抗生索使用病程(1.3%),无术前讨论(1.9%),无手术记录(1.9%),手术记录无主刀签字(1.3%),病程无签名(2.6%)。其中最严重问题为:1、病历顺序乱(22%)；2、各同意书、告知书、授权委托书缺项(18.8%)；3、病程无上级医师签名(11%)；4、沟通记录缺项(11%)；5、缺上级医师查房记录(7.8%)；6、危急值无处理分析(4.5%),病程记录未及时记录(4.5%)；7、病程记录不全(3.9%),住院超30无阶段小结及大查房记录(3.9%)。整改措施立即责令各
6、临床科室整改，持续改进，定期医务处复查。第二部分各项记录本情况一共抽杳外科片区16个科室，包括：ICU、妇产科、胸心外科、肝胆外科、骨1科、骨2科、骨创伤烧伤科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、神经外科、急诊科、康复科、儿外科、腹部微创外科、泌床微创外科。存在的问题原因分析（见下表）：□疑难病例讨论记录不全■危重病例抢救记录不全□死亡病例讨论记录不全□术前讨论记录不全■科室业务学习记录不全□交班记录不全■医疗质量记录不全■医疗安全记录不全■单病种管理记录不全■临床路径记录不全□会诊记录不全□尸体移交记录不全□科室培训记录
7、不全■转科登记不全通过上述图表分析，全院外科各科室记录本方面存在问题为：疑难病例讨论记录无不全；危重病例抢救记录不全(7.7%)；死广病例讨论记录不全(2.56%)；术前讨论记录不全(5.12%)；科室业务学习记录不全(2.56%)；交班记录不全(12.8%)；医疗质量记录不全(20.5%)；医疗安全记录不全(18%)；单病种管理记录不全(2.56%)；临床路径记录不全(10.25%)；会诊记录不全(7.7%)；尸体移交记录不全(5.12%)；科室培训记录不全(2.56%)；转科登记不全(2.56%)。其中最严重问
8、题为：1、医疗质最记录不全(20.5%)；2、医疗安全记录不全(18%)；3、交班记录不全(12.8%)；4、临床路径记录不全(10.25%)；5、危重病例抢救记录不全(7.7%)；6、术前讨论记录不全(5.26%)；7、尸体移交记录不全(5.12%)。整改措施立即责令各临床科室整改，持续改进，定期医务处复查。第三部分十四项核心制度落实情况一共抽杏外科片区1
