浅议难治性肝硬化腹水的治疗

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1、浅议难治性肝硬化腹水的治疗浅议难治性肝硬化腹水的治疗［摘要］肝硬化失代偿期顽固件腹水是常见的严重并发症，发生机制较复杂，影响患者预后，正确有效的腹水治疗很重要，本文对目前治疗现状作一概述。［关键词］肝硬化；腹水；内科治疗；利尿药；扩容疗法难治性肝硬化腹水（Refraetoryascites,RA）是肝硬化晚期的并发症，一旦发生，约50%患者1年内死亡。1难治性腹水的定义难治性腹水是指限制钠摄入和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d,咲塞米160mg/d）治疗无效的腹水，或行腹腔穿刺术放腹水后，很快复发。难治性

2、肝硬化腹水分两个亚型。（1）利尿剂抵抗性腹水：限钠和足量利尿剂治疗无效（食用氯化钠小于3g/d,足量利尿剂是指安体舒通400mg/d和咲塞米160mg/d）o（2）利尿剂难治性腹水：利尿剂应用中引起肝性脑病、肾功能衰竭（血清肌ffF>170µmol/L）,电解质紊乱（血钾>6.Ommol/L或血钠小于120mmol/L）从而限制有效剂量的应用，使腹水难以控制。2难治性腹水的形成机制难治性肝硬化腹水的发生机制较为复朵，目前多数学者认为与下列因素有关：肝脏灭活作用减弱、肾素一血管紧张索一醛固酮系统（RA

3、AS）活性增加，肾血管收缩，肾脏血流灌注不足，抗利尿激素（ADH）和雌激素增多，激肽释放酶一激肽系统释放的胰激肽（赖氨酰缓激肽、血管舒张素）减少、前列腺素（PG）、心房利钠多肽（ANP）减少等体液性物质的形成和灭活异常有关。内毒索血症亦是助长腹水漏出和顽固不消的原因之一。3难治性腹水的治疗3.1一般治疗（1）休息和补充热量。难治性肝硬化腹水应以卧床休息为主，卧位吋RAAS系统活性较低，有利于腹水消退。饮食应进食高热量易消化食物，严格限钠、限水，保证日热量在8370RJ以上，以碳水化合物为主，对于低蛋白血症者应补

4、充蛋白质和维生素。(2)限制钠盐和水。限制钠盐标准以钠摄入与尿钠排出平衡为宜。入水量1000ml/d以内为宜，一般情况下应控制在500ml以内。3.2利尿剂的应用利尿剂应用原则：联合用药，由小剂量逐渐增至大剂量，达到满意临床疗效，维持用药，逐渐减量，避免骤停。3.2.1普通利尿剂腹水最大吸收率为700~930ml/d,在使用强有力利尿剂吋，若利尿超过腹水吸收率，可导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率降低，加重水钠潴留。氯卩塞嗪类易发生低钾或导致肾功能衰竭，引起肝肾综合征，要防止过度利尿

5、。对无周围性水肿者，使体重下降不超过0・5kg/d为宜；有周围性水肿者，体重下降不超过l・5kg/d较安全。国际腹水俱乐部推荐,咲塞米40mgl次/d、螺内SBiOOmgl次/d为起始量，以后根据尿量、尿钠、体重变化调整，螺内酯和咲塞米的比例为5：2,螺内酯最大剂量400mg/d,咲塞米160mg/do使用利尿剂时应观察腹围、体重、水电解质和肾功能，以下情况应停用利尿剂：(1)肝性脑病；(2)限制水摄入后血钠仍＜120mmol/L；(3)血清肌＞170µmol/L；(4)临床上出现明显的利尿剂所致并

6、发症；(5)高钾m症和代谢性酸中毒。3.2.2托拉塞米和布美他尼这两种药物是新型祥利尿剂，牛物利用度高，与咲塞米相比半衰期长，作用缓慢持久，对血容量剧减敏感者尤为适用。用法为托拉塞米2.5-5mg/d,静脉注射5~10mg/次；布美他尼1〜4mg/d,最大剂量不超过8mg/d,肌肉或静脉注射。3.3改善肝肾咀液循环的药物3.3.1酚妥拉明属非选择性a受体阻滞剂，能有效对抗RASS系统所致的肾血管收缩，增加肾小球滤过率，减少血钠潴留。3.3.2卡托普利此药有抑制血管紧张素I转换为血管紧张素II,对周围血管作用减弱

7、，血管阻力下降，血管扩张,有效循环血量增加，从而改善肝肾微循环，使肾脏排钠增加，从而利尿、消除腹水。在血管紧张素II浓度降低时同时减少了对肾上腺皮质球状带的刺激，使醛固酮分泌减少，有利于腹水消退。3.3.3多巴胺多巴胺为人工合成的肾上腺素受体激动剂，小剂量能激动多巴胺受体，使肾血管扩张，增加肾血流量和肾小球滤过率,改善肾功能。此外多巴胺和咲塞米合用腹腔内注射，无循证医学证据,不推荐常规治疗。3.4利水剂抗利尿激素V2,受体拮抗剂可促使无溶质水排泄，Vaptans可选择性抑制抗利尿剂素V2,受体。在进行的II期试

8、验中,随机双肓对照试验显示，与安慰剂相比可减少大量腹腔放液后腹水复发，结论如可靠，将是治疗难治性肝硬化腹水的崭新药物疗法3.5奥曲肽近年发现奥曲肽对难治性腹水有一定疗效。存常规治疗基础上，治疗组加用奥曲肽0.lmg每8〜12h皮下注射一次，共5〜7d,结果奥曲肽组腹水与常规组相比差异有统计学意义。此外两组放腹水次数亦有差异。其机制可能与它抑制多种肽类激素的分泌有关,直接抑制RASS活性