危重护理记录书写质量检查

《危重护理记录书写质量检查》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、危重护理记录书写质量检查【关键词】危重；记录；书写危重护理记录是护理文书的重要组成部分，是护理工作的重要档案资料，是护理信息管理内容之一。特别是《医疗事故处理条例》颁布以后对医疗文书提出更加严格规范的要求，尤其是危重护理记录详细记录患者当时的病情变化[1]危重护理记录在医疗纠纷中起着举足轻重的作用，加强危重护理记录的书写质量的管理，严肃护理行为、提髙业务能力、提高抢救技术、提高理论专业知识、提高各种操作技术、更好的为广大患者服务。我院2010年至2011年，共2.1万份归档病历，在检查过程中，存在很多的问题总结如下。1存在书写质量问题危重护理记录存在与医生记录不相同，如，患者死亡时间不与医生

2、记录不相同，患者高热两班之间没有连续记录降温情况。尤其是疑难复杂的病情变化中没有根据医嘱准确记录用药情况，用药后的反应，抢救患者抢救过程记录不完整,生命体征变化记录没有在医嘱约定的时间内完成，输血患者输血过程记录过于简单，输血结束后没有详细记录患者的情况等。术后引流观察内容缺陷，临床护士在日常工作繁忙，思想出现麻痺大意，缺少法律意识，一旦形成纠纷是败诉的一个重要因素。危重护理记录缺少护士及护士长签字。2危重护理记录书写内容记录患者生命体征病情动态变化，护理措施护理技术的P值0.01表2两组临床疗效判定结果比较(例，%)组别例数治愈有效无效总有效率治疗组309101163.33对照组30291

3、936.67x2值5.45P值0.014结论吞咽功能障碍是脑卒中后常见的并发症，主要是由于延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起的。患者对水、食物等的咀嚼和吞咽延迟，或功能消失，临床表现为进食或饮水呛咳,食物滞留口腔内下咽困难等[4-5]o本研究应用康复护理干预，按步骤有程序的进行康复训练和宣教，研究结果显示治疗组疗效优于对照组，可以明显改善中风患者的吞咽功能，有助于提高患者的生活自理能力和生活质量。参考文献[1]周惠娥，张盘德，张薇平，等•易化技术治疗廷髓性麻痹吞咽障碍的临床观察.中国康复医学杂志，2005,20(3)：207.[1]田洋，姜晓东，高明，等.“促通”按摩法治疗中枢性神经损伤后咀嚼

4、功能障碍的治疗体会.中国实用医药，2012,7(26)：232—233.[2]尤欣，孙晨曦.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理•中国水电医学，2009,2：113—115.[3]刘素姣•吞咽基础训练和摄食训练联合艾灸护理脑卒中吞咽困难48例.中国医药指南,2012,10(12):448—450.[4]陈彩凤，陈永麟，邹凤娥，等•吞咽综合康复护理训练对脑卒中后吞咽障碍患者的效果观察.国际医药卫生导报，2011,17(16)：2040—2041・脑梗死患者的心理护理王淑湘表1两组患者遵医情况比较(例数，%)组别例数绝对卧床患肢保暖禁烟情绪稳定合理饮食心理支持功能锻炼出院指导研究组5049(97.3

5、7)49(97.37)50(100)50(100)49(97.37)47(94.74)47(94.74)49(97.37)对照组5041(81.58)43(84.21)44(86.84)43(84.21)39(78.95)39(78.95)38(76.32)41(81.58)x2值25.033.935.356.516.184.155.225.03注：P<0.05表2两组患者断指再植术后血管危象的发生率及成活率比较(%)组别总再植指数动脉危象发生率成活率静脉危象发生率成活率对照组5014.9277.9111.1587.88研究组508.9085.117.0391.71x2值4.342.425.

6、511.24注：P<0.05作者单位：035100山西省静乐县人民医院内科临床护理路径用于重度支气管哮喘中的效果观察黄英鸽作者单位：471400河南省嵩县人民医院内一科表1两组患者健康教育效果统计(例，%)组别例数了解健康知识(例)掌握处理哮喘的技能(例)对疾病的认知(例)住院满意度(例)治疗组6963(91.30%)61(88.41%)65(94.20%)66(95.65%)对照组6947(68.12%)46(66.67%)54(78.26%)50(72.46%)x2值12.26913.24812.06213.264P值〈0.01<0.01<0.01<0.01作者单位：130011长春，吉

7、林大学第四医院（一汽总医院）