商保经办条件探究

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1、商保经办条件探究本文作者：杨中苏单位：陕西省咸阳市西北二棉集团公司我国商业健康保险始建于20世纪80年代国内保险业复业时期，发展初期，仅仅作为长期寿险业务的附加险种，产品种类单一，保障功能局限，进入21世纪，即2002年，才作为长期寿险业务的主业和专业来发展，尽管几年来年均增长速度达到25%,但因“起步晚”的先天不足，与基本医保的发展大趋势还不相匹配。商业健康保险尚未形成成熟市场2009年，我国商业健康保险保费收入占人身险总保费的不到7%,而作为成熟的保险市场，此比例一般应达到30%左右。2008年和2009年，我国商业医疗保

2、险保费收入在国家医疗总费用中的占比都不足2%,而在保险市场成熟的国家，此比例一般达到10%15%,高的达到20%30%。从保费收入看，2010年，我国健康险保费收入574亿元，其中疾病保险保费收入302亿元，医疗保险保费收入270亿元。绝对额过小，说明保障功能、覆盖范围十分有限。经营健康保险业务的保险公司只有近百家，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险服务。参考国际情况，像我们这样的医疗保险人口大国，健康保险公司应该达到几百家、几千家甚至更多。可见，商业健康保险市场距成熟保险市场、距医疗保障体系的要求都有相当

3、大的差距。商业健康保险自身的不成熟，制约了其在医疗保险公共服务体系中应该发挥的作用，经办基本医疗保险业务总体上看时机尚不成熟。商业保险经办社会医疗保险的必要性分析尽管目前商业健康保险经办社会医疗保险的时机和条件并不成熟，但这并不影响商业保险机构开展经办某些医疗保障项目的尝试，商业保险机构经办社会医疗保险需要有一个循序渐进的过程，必须走先尝试再进行制度化的实施之路。基本保障与补充保障分工合作的要求按照基本保障由政府提供、基本保障之外的需求由社会服务机构管理的原则，商业保险机构经办社会医疗保险业务是必然趋势。'‘委托具有资质的商业

4、保险机构经办各类医疗保障管理服务”是中央新医改文件的要求，也是多层次保障体系建设的要求，且是国际惯例。激发医保经办机构内在活力的需求商业保险机构经办医疗保障管理服务，可以与医保经办机构在管理服务效率与质量上展开竞争，这将会增强经办机构的内生动力，进一步提高其经办效率和服务水平。目前，政府举办的经办机构大都实行“参公”管理，这种管理机制有利于确保基金安全，但也容易使经办机构缺乏危机感和进取的动力。在这种情况下，一方面要加强经办机构的法人化、专业化、职业化建设,从教育和制度上增强其内生动力；另一方面，引进竞争对手也是一种激励办法。

5、商业保险机构经办医疗保障管理服务的可行性分析尽管商业健康保险在我国起步较晚，但商业保险特别是长期寿险发展较早，一些先进的理念、机制和技术完全可用于医疗保险经办服务。商业医疗保险更注重测算商业医疗保险在确定收费标准时，能充分考虑各种疾病的发生概率，并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精确的计算和科学的预测。如果把超过最高支付限额的大病医疗保障交给商业保险机构经办，可以促使医保经办机构加强预算体系建设，提升基金管理的科学性。有利于发挥政府与市场两个优势目前，医保经办机构在参保扩面、保费征收、医疗保险医疗服务管理等方面多运用行政方式推

6、动，而商业保险在这些环节上只能选择市场运作机制。让商业保险机构经办医疗保障服务，可以引进市场机制，目前经办机构在医疗保险医疗服务管理上欠缺的正是市场机制，如经办机构与定点医疗机构的谈判机制并没有普遍实施，谈不起来的现象依然存在。商业保险机构没有行政优势，只能通过谈判签订服务协议。其实，谈判机制运用好了，比行政手段更能解决问题。有选择地让商业保险机构进来,可以对医保谈判机制的建立起到积极的促进作用。