内科主治医师考试血液病学复习指导：慢性淋巴细胞白血病

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1、内科主治医师考试血液病学复习指导：慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞口血病(CLL)是一种单克隆性小淋巴细胞疾病，细胞以止常或高于正常的速率复制增殖，大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。CLL绝人多数起源于B细胞，T细胞者较少。本病在欧美各国是最常见的白血病，而在我国、日本及东南亚国家较少见。【临床表现】患者多系老年，90%的患者在50岁以上发病，中位年龄65岁，男女比例2：lo起病缓慢，多

2、无自觉症状。许多患者因其他疾病就诊时才被发现。早期症状可能有乏力疲倦，而后出现食欲减退、消瘦、发热、盗汗等症状。60%〜80%患者冇淋巴结肿大，多见于颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟。肿大的淋巴结较硬，无压痛，可移动。CT扫描可发现肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。偶因肿大的淋巴结压迫胆道或输尿管而出现阻塞症状。50%〜70%患者有轻至中度脾大，轻度肝大，但胸骨压痛少见。晚期患者骨髓造血功能受损，可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少。由于免疫功能减退，常易并发感染。也常出现自身免疫现象，如Evans综合征、自身免疫性溶血性贫血(

3、AIHA)、免疫性血小板减少性紫瘢(ITP)等。终末期可出现幼淋巴细胞白血病(PLL)、Richter综合征(转化为弥漫大B细胞淋巴瘤等)和第二肿瘤。【实验室检查】（一）血象持续淋巴细胞增多。白细胞>10X109/L,淋巴细胞占50%以上，绝对值^5X109/L（持续4周以上）。大多数患者口血病细胞形态与成熟小淋巴细胞相同，胞浆少，胞核染色质呈凝块状;少数患者淋巴细胞形态异常,胞体较大，不成熟，胞核有深切迹（Reider细胞）;偶可见原始淋巴细胞。多数患者外周血涂片中可见破损细胞（涂抹细胞或“篮细胞”），该种细胞

4、增多是CLL血象特征。可见少数幼稚淋巴细胞，常小于2%,幼稚淋巴细胞增多与疾病进展、P53基因异常和12号染色体三体相关。中性粒细胞比值降低。随病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。（二）骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞$40%,以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少，伴有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。骨髓活检白血病细胞对骨髓的浸润可呈弥漫型、结节型、间质型和结节/间质混合型，后三种情况下骨髓内常残存部分正常造血。（三）免疫学检查淋巴细胞具有单克隆性。源于B细胞者，其轻链只有k或入链中的一种，小鼠

5、玫瑰花结试验阳性，Smlg弱阳性（IgM或IgM和IgD）,CD5、CDI9、CD23>CD43、CD79a阳性,CDllc>CD20、CD22弱阳性，FMC7、CD793阴性或弱阳性，CD10.cyclinDl阴性。患者中60%有低丫球蛋白血症，20%抗人球蛋白试验阳性，8%出现AlHAo（四）染色体常规显带1/3~1/2的患者有克隆性核型异常。由于CLL口血病细胞有丝分裂相较少，染色体异常检出率低，间期荧光原位杂交(FISH)技术能明显提高异常检出率，80%的患者有染色体异常。预后较好的染色体核型为单纯13q-50

6、%)和止常核型;预后较差的染色体核型包括12号染色体三体(20%)、llq—(20%)和17p—(10%);已检出的染色体异常还有6q-(5%)和14q+(10%)o(%1)基因突变50%〜60%的CLL发生免疫球蛋白重链可变区(IgVH)基因体细胞突变，IgVH突变发生于经历了抗原选择的记忆B细胞(后生发中心)，此类病例生存期长;无IgVH突变者预后较差，此类CLL起源于未经抗原选择的原始B细胞(前生发中心)olgvH基因突变与CD38、ZAP70表达呈负相关。约10%的CLL存在p53缺失。【诊断与鉴别诊断】结合临

7、床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于5X109/L,骨髓中小淋巴细胞240%,以及根据免疫学表面标志，可以作出诊断和分类。但需与下列疾病相鉴别：①病毒感染引起的淋巴细胞增多是多克隆性和暂时性的，淋巴细胞数随感染控制恢复正常;②淋巴瘤细胞白血病：由滤泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化而来者与CLL易混淆，具有原发病淋巴瘤的病史，细胞常有核裂并呈多形性。淋巴结和骨髓病理活检显示明显滤泡结构。免疫表型示Smlg、FMC7和CDI0强阳性，CD5阴性;另外应该与套细胞淋巴瘤相鉴别，免疫表型为CD5、CDI9、FMC7、cyc

8、linDl阳性，CD23阴性，有特征性的染色体t(ll;14)o③PLL：病程较CLL急，脾大明显，淋巴结肿大较少，白细胞数往往很高，血和骨髓涂片上有较多的(>；55%)带核仁的幼稚淋巴细胞。PLL细胞高表达FMC7、CD22和Smlg,CD5阴性。小鼠玫瑰花结试验阴性。幼稚淋巴细胞<55%、>10%的CLL称为C