ESMO指南：抗肿瘤治疗引起的心脏毒性

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1、ESMO指南：抗肿瘤治疗引起的心脏毒性2015-12-1418:44来源：丁香园作者：shumufeng字体大小・丨+心血管（CV）毒性是多种抗癌疗法引起的短期或长期并发症。有些药物，如恵环类药物或其他生物制剂可能会引起不可逆的临床心功能不全。本文归纳了新版ESMO临床实践指南，该指南综合考量了多学科心脏肿瘤审查证据，旨在为癌症治疗过程中产生的心血管毒性事件的预防、评估、监测及管理提供标准推荐。心功能监测老年患者：缺乏数据，推荐60岁及以上年龄的患者提高警惕；转移性疾病患者：在初治前及英后的无症状期应频繁地监测LVEF（左室射血分数）。

2、接受蔥环类药物和/或曲妥珠单抗辅助治疗的患者：在初治前，治疗的第3、6、9、12和18个月进行一系列的心功能监测。对于在15岁以前开始恵环类药物治疗，或者在15岁之后开始治疗但累积剂量阿霉素>240mg/m2或表柔比星>360mg/m2的患者，推荐治疗后分别进行4年和10年的心脏功能评估。肌钙蛋白I或BNP浓度可用于监测患者的心血管风险，特别是对于I类药物（如蔥环类）。在治疗中（每一个治疗周期）对生物标志物浓度从初治前进行周期性的监测或可用于鉴别哪些患者需进一步的心脏评估。治疗LVEF较基线下调超过15%且功能正常（LFEV

3、250%）意味着可继续行蔥环类药物和/或曲妥珠单抗治疗。含蔥环类药物方案治疗：LVEF下降至<50%意味着需要在3周后进行评估。如果证实心功能障碍，则需在化疗的同时考虑进行LVD（左室功能不全）治疗，以及后续频繁的临床和超声心动图检查。若LVEF下降至<40%则停止化疗，讨论改变治疗方案并治疗LVDo蔥环类药物治疗后进行曲妥珠单抗治疗：期间若LVEF下降至<50%则需要3周后重新评估。如果得到证实，继续曲妥珠单抗治疗并考虑治疗LVD,并需耍进一步频繁的临床和超声心动图检查。若LVEF下降至<40%则停止曲妥珠单抗

4、治疗并治疗LVDo经蔥环类药物治疗的患者即使无症状若在超声心动图中显示LVD（左室功能不全）为D级也须进行积极治疗，特别是当患者预期生存时间较长时。积极治疗包括ACE抑制剂和B■受体阻滞剂和早期HF治疗（蔥环类药物治疗2个月内）。对于I型药物诱导的亚临床心脏毒性，可由心肌肌钙蛋白升高得出鉴别，使用ACE抑制剂（依那普利）治疗可以防止LVEF降低及相关的心脏事件。对于II型药物（曲妥珠单抗）治疗期间或之后（无恵环类药物）出现心功能不全的患者若无症状且LVEF水平240%可予以临床观察。LVEF持续低水平或进一步下降或出现症状后须讨论权衡抗

5、肿瘤治疗的获益和风险。LVD（左室功能不全）患者应如其他HF（心衰）患者一样予以标准的基于指南的HF治疗。1.有症状的LVD必须予以HF治疗。除非有特殊禁忌症存在，所有HF患者及LVEF<40%的患者均须ACE-I（ACE抑制剂）结合BB（B■受体阻滞剂）治疗。对于LVEF水平在40%〜50%之间的患者，为防止LVEF进一步降低或临床HF的发展，应考虑ACE-L2.无症状LVD所有无症状LVD患者及射血分数<40%的患者应使用ACE-ls（ACE抑制剂），若LVEFV50%也应考虑ACE-ISo无症状患者和LVEF<4

6、0%的患者应考虑BBo患者若有如下蔥环类药物累积剂量暴露史，则应考虑存在心脏毒性:阿霉素>500mg/m2＞脂质体阿霉素>900mg/m2＞表阿霉素>720mg/m2s米托蔥K>120mg/m2^伊达>90mg/m2初治前评价化疗患者应进行仔细的临床评估和心血管危险因素及合并症的评估。应严格注意患者的合并症，尤其是冠状动脉疾病和高血压等接受多靶点药物治疗的患者，这些合并症应在治疗期间和治疗后得到稳健的管理。如果患者有以下恵环类药物累积剂量暴露史，则应考虑存在心脏功能风险：阿霉素>500mg/m2＞脂质

7、体阿霉素>900mg/m2、表阿霉素>720mg/m2＞米托蔥醞>120mg/m2＞伊达>90mg/m2临床推荐抗代谢药物或紫杉醇输注期间或之后出现缺血事件时1.推荐进行初治前ECG（体表心电图）评价。2.化疗中推荐经常监测生命体征，特别是输注5■氟尿喀噪、紫杉醇等药物时[111/IV,A]o有既往心肌缺血史的患者推荐监测肌钙蛋白。3.应考虑是否需耍更高级的心脏功能测试（如压力测试和冠状动脉造影），是否重新开始积极支持治疗的获益超过风险，需要综合以上做出决策。