【精品】未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南

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1、未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南■边立衡，王艺峥，付建忠，赵性泉(编译)作者单位100050北京市首都医科大学附薦北京天坛医院神经内科通信作者赵性泉zxq@vip.163.com【摘要】在神经外科领域，未破裂颅内动脉瘤(UIA)的处理是最具争议的话题之一。到目前为止、我们讨论了UIA的诊断，评价了这些损伤的患病率'同时将涉及颅内动脉瘤破裂率及手术干预方面的文献做一总结。在总结文献之后，我们认为成年人动脉瘤的患病率约为1%,年轻人不足1%,老年人可达4%。直径7-10mm的UIA年出血率接近1%。以这些数据为基础，我们推荐：⑴徐了极个别情况，所有症状性UIA应予治疗；(2)所有偶然发现的直径

2、＜5mm的动脉瘤应该保守治疗；(3)年龄＜60岁的患者，若动脉瘤直径＞5mm,是否进行手术要慎重考虑；⑷年龄＜70岁的患者，若偶然发现的动脉瘤直径＞10mm,基本上都应该接受手术治疗；(5)对于低风险患者、与血管内填塞术相比，显微神经外科央闭术应作为首选方法。我们指南的制定关键在于拥有经验丰富的显微神经外科技术以及血管内手术技术的脑血管治疗团队，患者来自地区性医疗中心，病例充足，使用决策制定模板(decision-makingparadigm),仅为低风险的忠者提供治疗。对于那些治疗以及病史的风险都较高的患者(如巨大动脉瘤)通常选捋^非手术治疗方法。【关键词】颅内动脉瘤；血管内填塞；国

3、际未破裂动脉瘤研究；蛛网膜下腔出血；外科夹闭术在神经外科领域，对于未破裂颅内动脉瘤(unrupturedintracranialaneurysms,UIA)的处理是最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)的研究者已就UIA患者治疗的发病率及死广率发表了前瞻性的评价。但是他们的发现与大多数先前的估计明显不同。因此在确定UIA的口然史及明确UIA外科手术的致残率及病死率与患者年龄、动脉瘤大小和动脉瘤位置的相关性方面做了大量研究但至今仍没有达成明确的共识。因此，我们将讨论该病的诊断，预测其发病率并回顾动脉瘤破裂率及外科干预的危险因素的相关文献。在治疗颅内动脉瘤的广泛经验及理

4、解文献的基础上,我们综合并形成了对UIA患者的一系列的治疗建议。这些建议是建立在合适的患者选择、显微于术及血管内治疗之上的。我们指南的关键在于：由显微神经外科医师及血管介入神经外科I矢师组成的具有丰富经验的脑血管病治疗团队进行合作，他们來自有大量病例的三级庚疗中心，并通过设计好的决策制定模板来提供低风险的治疗。对丁•那些病史和治疗都具有高风险的患者，如巨大动脉瘤的患者，选择非于术1UIA的诊断UIA可以在偶然出现神经系统症状时发现。Raps等研究了111例UIA患者的症状表现,发现51%的动脉瘤无症状，17%出现急性症忧32%表现为慢性症状。急性神经系统症状包括缺血(37%),头痛(3

5、7%),徊性发作(18%)及颅神经麻痹(12%)o慢性神经系统症状包括头痛(51%),视力下降(29%),无力(11%)和面部神经痛(9%)0不出所料，大的动脉瘤更易表现为神经症状，这三组中动脉瘤的平均最大直径分别为1」cm、2.1cm和2.2cm。而且，症状性动脉瘤常位丁•颈内动脉(ICA)近端、且其直径》3mm。对于有神经系统症状的患者来说，最初的影像检查包括计算机体层(CT)扫描，磁共振成像(MRI)扫描，CT血管成像和磁共振(MR)血管成像。这些技术可以诊断大多数UIA。由于受MRI或CT分辨率的影响，＜2~3mm的小动脉瘤很难被发现。利用常规的CT扫描及后续的MRA发现UIA

6、的敏感度为76%-98%,特异度为85%~l00%o尽管数字减影血管造影(DSA)仍是描述动脉瘤的金标准，但是由丁-该治疗是适宜的。操作是有创的，有一定的风险，在一些情况下正v•NOVA*被改进的CTA和MRA技术所取代。2UIA的患病率人群中UIA的患病率约为1%~6%0但是,许多研究中缺少关于患者的年龄、动脉瘤的大小和位究及相关病理的数据。这些调查因为纳入一些特定的患者及那些正在进行研究的陕学中心而有所偏差。以下是已经确定、冃前公认的UIA患病率的研究。Fox冋顾了总数超过160000例的20项尸检报告。在这些病例中发现了1289个UIA,动脉瘤的发生率为0.8%。Stchbcns

7、等在同一研究机构进行了1364例尸检，发现至少每76例患者中存在1例动脉瘤，患病率为5.6%。Stehbens同吋发表一篇关于病理文献的综述，其中UIA的患病率为2.4%,变化范围为0.2%~9%。作者注意到，发现动脉瘤的数量可能与进行尸检的病理学家的经验及特定三级转诊中心进行尸检的脑血管病例数量相关。McCormick和Nofzinger进行了7650例尸检，发现UIA的患病率约为2%o众所周知，与破裂动脉瘤相比，UIA相对要小(3.9:9.