对电子病历疾病模板的临床效果研究医学论文

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1、对电子病历疾病模板的临床效果研究赵立春①梁健①黄国东①①广西中医药大学附属瑞康医院，530011,广西南宁市华东路10号摘要日的：探讨电子病历屮疾病模板的应用效果。方法：对某院200名临床主治医师进行病历质量、提鬲丄作效率问卷调研；同时选择该院实施电子病历前后两年的病历进行书写失课率分析。结果：认为有效提高工作效率的医师为93.5%,认为较好改善病历质量的为95.5%；且实施电了病历后的病历书写失谋率较实施前出现降低，差异显著(p〈0.01)。结论：科学系统的电子病历疾病模板可有效提简工作效率、降低病历书写失误率，改善病历质量。关键词电子病历疾病模板病历

2、质量目前，随曹医疗机构数了信息化的发展，电子病历(ElectronicHealthRecord,EHR)已开始广泛M用于临床川。这种不同于传统纸质病案的数字化系统多会针对不同疾病设置特定的病丿力书写模板。从理论上讲，这些疾病模板可以简化和规范病丿力的书写程序，提高临床医牛:的工作效率，降低管理成木，强化医疗质量。本文据此对电子病历的疾病模板在实际临床工作的运用效果以及不足进行了研究，现报告如下。1资料和方法1.1一般资料选择我区某综合医院原使用纸质病历，现使用电子病历系统的内、夕卜、妇、儿、1CU、五官科、泌尿科等8科宗的临床主治医师200人，年龄26'

3、45岁，均使用纸质病历6年以上，使用病房、门诊两套EMR电子病历系统两年以上。选择该院上述科室2008年1月~2009年1月纸质住院病历12524份；2009年2月~2010年2电子病历13057份。1.2研究方法采用口行制定的电子病历疾病模板效果调研表，内容包括对工作效率的影响、对病历质量的影响两个方而，共计发放问卷200份，回收率及有效率均为100%。对入组的纸质病历以及电了病历进行书写失谋率汇总，并进行比较。1.3统计方法本文采用SPSS18.0软件包进行统计学分析。计数资料用百分率表示，采用方差分析，p<0.05为有统计学意义。2结果2.1疾病模

4、板对工作效率、病历质量的彫响对入组200名医师的调研结果见表1,结果显示，认为疾病模板可有效提高工作效率的为187人，占93.5%；认为无提高效果的为13名，占6.5%,两组具显著差异(p<0.01)；认为疾病模可改善病历质量的为191人，占95.5%；认为不能改善的为9人，占4.50%,两组具显苦差异(p<0.01)。表1疾病模板对工作效率、病历质量的影响总人数Xi百分比捉高工作效率未提高工作效率2002001871393.5%6.50%**改善病历质量20019195.5%未改善病历质量20094.50%##注；•认同提高工作效率组比较，**为P〈0

5、.01；与认同改善病历质量组比较，##为p〈0.01。2.2疾病模板对病历书写失误率的影响疾病模板对病历书写失误率的影响见表2,结果显示，使用纸质病历，书写出现失谋的病历3381份，占26.99%；使用电子病历疾病模板，书写出现失误的病历1619份,占12.94%：两组出现显著差异（p<0.01）o表2-疾病模板对病历书写失误率的影响纸质病历书写失谋率电了病历书写失谋率x212524份26.993讨论13057份12.94338111.00416190.001病历也被称为病案，是临床医生对患者的就诊全部过程，包括病情主诉、检查、抢救、治疗等方血的详细文字

6、记录，不仅是治疗疾病的首要资料，还是反映患者健康状态的档案,更是解决医患纠纷的重要证据。长期以来，我国各级医疗机构一肓沿用传统的纸质手写病历。这种方式给临床医生繁重的工作增添了很多额外的工作负担，极人影响了工作效率的提高⑵。相关资料显示叫85%以上的临床医生因毎天忙丁讨泻、完善病历而无咳进行医学的创新研究。此外，由于临床工作压力较大，医生在高度疲劳的状态下往往会出现帖写错误、漏记、误记等问题，为患者进一步治疗埋下隐患。而一旦出现医患纠纷，这种冇缺陷的病历就会导致医院直接败诉，承担额外的责任，不仅要进行巨额赔偿，且会造成医院声誉的严重受损⑷。基于纸质病历的

7、缺陷，我国在进行医疗结构数字信息化建设过程屮，开始人力推广电了病历的使川，以期完善对临床书写病丿力的规范管理。目前我国多数医院均采用基于HLTCDA标准和XML技术的电子病历系统，这一系统针对各种疾病预设了多种书写模板，可以在保证病历信息组织结构化的前提下，达成医师根据疾病具体情况自由输入⑸。相关研究指出⑹，应用疾病书写模板可极人提高病历书写的速度和质量，木研究对这一系统疾病模板的临床应用效果进行了调研和病历分析，结果显示，在200名临床主治医师中冇93.5%认为应用疾病模板书写病历町以捉高工作效率，冇95.5%认为疾病模板的使用存效改善病历质最。这一•

8、数据与上述文献结论保持了一■致，提示良好的疾病模板设计可以起到辅助、简化和规范病