肺保护通气策略

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1、保护性肺通气策略山东省中医院孔立保护性肺通气策略(LPVS)针对呼吸机相关性肺损伤(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)，诸如气压伤(barotrauma)、容量伤(volutrauma)、生物伤(biochemostrictrauma)、剪切力伤(shearstresstrauma)等提出了一系列保护性肺通气策略(lungprotectiveentilatorystrategy，LPVS)保护性肺通气策略(LPVS)PEEP最早被采用，可谓是LPVS的第一个里程碑；低Vt，高PEEP，可容许性高碳酸血症(permissivehypercapnia，PHC)

2、等，是LPVS的第二个里程碑;针对治疗ALI/ARDS，ARDS广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷(collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(openlung)/复张(recruitment)策略(recruitmentmaneuvers，RMs），是LPVS的第三个里程碑。PEEPPEEP被提出和应用于临床己40多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是LPVS。PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。自人类使用PEEP，就

3、是实施LPVS的开始。多年来，争论的焦点不是PEEP纠正缺氧的作用，而是最佳PEEP的选择。最佳PEEP多数学者认为，能改善氧合，但却不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP水平。理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。多数情况下，还是按照FiO2≤60%条件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP，为最佳PEEP。随病情或病程的发展，严重程度不同，最佳PEEP水平也不同。最佳PEEP有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐点(lowerinflectionpoint，LIP)上2--3cmH2O，作为最佳PEEP设置的依据。实际应用过程中，很多患者P-V曲线上LIP不明

4、确，或者即使明确，按照上述方法设置的PEEP水平，临床疗效并不满意。因此，最佳PEEP选择，一直是令人困惑的难题。但作为LPVS的措施之一，PEEP的作用不容质疑。高PEEP与低VT高PEEP与低VT降低ARDS病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。与以往PEEP控制不大于15cmH2O和VT设置在10--12ml/kg相比，PEEP≥15--40cmH2O和Vt4--6ml/kg，6--8ml/kg等高PEEP与低VT的观念曾经被质疑。然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值，越来越多的学者信服和使用了这一策略，高PEEP与低VT成为普遍被应用的LPVS，正在临床普及与推广。高PEEP有学

5、者主张，PEEP可以高达20--25cmH2O;还有学者主张，PEEP甚至可以高达40cmH2O。我们体会，PEEP设置的原则还是宁低勿高，一般以能纠正缺氧的最低PEEP;需要时，可以在严密监测下，逐渐提高PEEP水平，直至20--25cmH2O。即便大量临床与基础研究已经证实，高PEEP的危害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预防对血流动力学和肺组织的影响。低VT低VT的观念比较容易被接受，因为设置VT为4--6ml/kg或6--8ml/kg，一般并不影响缺氧的纠正;偶尔有PaC02增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。即便PaC02增高一时难以纠正，鉴于PHC的观念，也可以接受。A

6、RDS的肺保护性通气策略患者数潮气量病死率作者小潮气量对照小潮气量对照小潮气量对照P值Amato29246.10.2†11.90.5†3871<0.001Stewart60607.20.8‡10.60.2‡50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1¶10.20.1¶50460.60ARDSnet4324296.30.1¶11.70.1¶31400.007Villar50457.30.9¶10.21.2¶34550.041小潮气量通气的问题LVt(n=15)CVt(n=15)PvalueVt,ml

7、4115566484<0.01Vt,ml/kg61101<0.01setPEEP,cmH2O104104n.s.PEEPtot,cmH2O114114n.s.Pplat,cmH2O2383010<0.01RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveola