单肺通气肺功能保护策略.ppt

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1、围手术期肺功能的保护背景2009年进行的胸外科手术约20万例，并以每年5%-7%的比例在增长。研究报道非心脏手术后肺部并发症约为2.5%-2.7%1。胸外科手术后肺部并发症则为50%以上2,3。1.Postoperativepulmonarycomplications:Anupdateonriskassessmentandreduction.CleveClinJMed2009;76:60–52.Respiratorycomplicationsassociatedwithanesthesia.AnesthesiolClinNorthAm2002;20:275-993.Evaluationa

2、ndmanagementofpatientswithpulmonarydiseasebeforethoracicandcardiovascularsurgery.SeminThoracCardiovascSurg2001;13:105-15肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)、V/Q比例降低胸腔内负压的消失、反常呼吸、纵隔摆动气体交换面积急剧减少通气侧肺过度机械通气剖胸时对呼吸的影响围术期肺部并发症低氧血症肺不张肺炎支气管痉挛肺栓塞急性呼吸窘迫综合征（ARDS）呼吸衰竭2009年我国胸外科肺保护专家共识指出：胸腹部手术后肺部并发

3、症发生率约为35%。肺不张、肺炎：胸部手术最常见，病死率10%-30%。低氧血症：重要器官缺氧，器官代谢障碍。支气管痉挛：双腔管插管、拔管期间，多发于哮喘患者（10%）。肺炎：术后73.1%的MODS由肺炎引起。ARDS：死亡率为72%。肺栓塞：1.7%，高龄、长期卧床患者易发。肺损伤轻度ARDS的发病率约2%-8%，病死率高达25%-33%1。中、重度ARDS约2%-5%，死亡率为72%。肺水肿发病率为2.5%，死亡率为100%4。危险因素：手术损伤；过度通气；肺动脉高压；内皮细胞损伤；淋巴回流受阻；氧化应激反应以及萎陷肺再灌注损伤等2。并存恶心肿瘤、感染、糖尿病、其他肺部疾病更容易导致

4、术后肺损伤—多打击学说3。Acutelunginjuryandoutcomesafterthoracicsurgery.CurrOpinAnaesthesiol.2009.OneLungVentilation:HowcanwePreventLungInjuryafterThoracicSurgery?JPulmonRespMed.2012Riskfactorsforacutelunginjuryafterthoracicsurgeryforlungcancer.AnesthAnalg.2003.Postpneumonectomypulmonaryedema.Aretrospectivean

5、alysisofassociatedvariables.Chest.1993肺保护的定义广义：主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。狭义：狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。AnnThoracSurg2007;84:1085–91危险因素术前老年肥胖呼吸系统疾病糖尿病长期卧床吸烟胸部外伤术中麻醉方式机械通气高浓度氧手术类型手术持续时间失血量液体输注量术后止痛不完善呼吸机辅助不当排痰不充分肺膨胀不良卧床肥胖COPD肺顺应性下降、阻力增加肺通气和换气功能减退膈肌抬高、顺应性降低低氧血症和CO2潴留

6、小气道阻塞气道高反应性肺顺应性降低术前术前老年吸烟长期卧床呼吸肌力减退小气道塌陷、肺不张分泌物潴留静脉血栓纤毛摆动功能紊乱分泌物增加吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2-6倍？通气手术插管—呼吸屏障破坏气道机械性刺激—气道痉挛麻醉药—肺内分流胸腔负压消失、肺不张生理无效腔和肺内分流增加机械通气肺损伤手术机械性损伤麻醉氧浓度体液平衡血容量不足、低血压气道干燥、排痰不畅肺水肿换气功能障碍氧化应激反应术中肺膨胀休息、疲劳、免疫力低下呼吸受限，肺不张分泌物排出不畅小气道阻塞气道高反应性肺顺应性降低疼痛分泌物卧床呼吸肌力减退小气道塌陷、肺不张分泌物潴留静脉血栓感染阻塞小气道术后肺保护术前、术中、术

7、后维护肺功能，保证患者安全度过手术期，降低手术风险性预防、治疗肺部并发症，保证患者术后安全，减轻经济负担术前评估病史：长期咳嗽？咳痰情况？呼吸困难？吸烟？哮喘？治疗史？体格：肥胖？脊柱侧凸？营养不良、恶液质？口唇、甲床有无紫绀？COPD？气胸、胸腔积液或肺实变？呼吸情况？实验室：肺功能检查；血气分析；血常规检查；血尿素氮；血清清蛋白；X线或CT；中度危险高度危险FVC（用力肺活量）＜预计值的50%＜15ml/kgFEV1