艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗

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1、艾滋病介并结核病患者的抗结核治疗中图分类号：R563文献标识码:A文章编号:1006-1533（2009）01-0008-04艾滋病患者由于细胞免疫功能低下，极易发生各种机会感染。高效抗反转录病毒联合治疗（highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART）在临床的广泛应用使艾滋病机会感染明显减少。然而，由于我国艾滋病患者确诊时人多处于疾病发病期，患者免疫功能严重缺陷,同时我国还有相当比例的艾滋病患者未能接受抗病毒治疗，部分忠者由于依从性差、药物毒副作用、HIV耐药等

2、原因致使抗病毒疗效并不理想。因此，机会感染在我国艾滋病患者中仍和当普遍，机会感染仍是我国艾滋病患者发病和死亡的主耍原因。其中，结核杆菌（HTB）感染是我国艾滋病患者最为常见的机会感染么一，也是我国艾滋病患者死的主要原因^[l]o艾滋病合并结核病的治疗非常复杂^[2〜4],主要表现在：1）抗病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平（RIF）与非核昔类反转录酶抑制剂（NNRTIs）或蛋白酶抑制剂（Pls）之间的相互作用，会使后者的有效血药浓度降低；2）我国

3、结核杆菌的耐药率高，而抗病毒和抗结核治疗均需长期用药，同时治疗可能会降低治疗的依从性，增加药物的不良反应；3）两种疾病同时治疗使患者的药物负担增加，毒副作用叠加。为了提高临床医生对艾滋病患者结核病的诊治水平，木文就艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗作一介绍。1艾滋病合并结核病的流行状况HIV感染是结核病发病的独立危险因素,HIV合并结核杆菌感染者比HIV阴性结核杆菌感染者发生结核病的危险性显著增加。艾滋病合并结核潜伏感染者年结核病发病率为7%〜10%。在疾病进展过程中，两者相互影响，活动性结核是艾

4、滋病病情加重的因子之一，H1V是潜在结核杆菌感染再激活或再感染的重要因素，两病并存可在数周至数月内危及生命。全球近4000万IITV/ATDS患者中约冇36%合并结核杆菌感染。结核病是艾滋病患者的首要死因，世界卫牛组织（W110）估计11%的艾滋病患者最终死于结核病^[5]0结核病是影响我国艾滋病患者预后和牛存质量的主要机会感染。艾滋病患者不论CD4.+T淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染。在结核病流行区，部分艾滋病患者在较高的CD4.+T淋巴细胞计数时出现结核病，而在结

5、核病发病率较低的地区，患者通常在HIV感染的晚期阶段出现结核病。结核病的临床表现与艾滋病患者免疫抑制程度有关。CD4.+T淋巴细胞计数〉250/uL的艾滋病患者合并的结核病的临床表现与发卞于非HIV感染的结核病的临床表现类似，病变大多局限于肺部。CD4.+T淋巴细胞计数<200/uL患者易发牛肺外结核或播散性疾病,当CD4.+T淋巴细胞计数<50/UL时，肺外结核病（结核性胸膜炎、心包炎及脑膜炎）极为常见。2艾滋病合并结核病患者抗结核治疗的策略2.1艾滋病患者的抗结核治疗方案艾滋病患者结核病的治

6、疗原则为非艾滋病患者和同，早期诊断和治疗对于改善患者预后至关垂要。艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗策略需要考虑以下问题：第一，抗结核治疗的疗程。口前尚不清楚抗结核治疗的最佳疗程。第二，结核杆菌的耐药性。随着直视F督导治疗（DOT）的应用，结核杆菌的耐药率降低，但在艾滋病患者中结核杆菌的耐药率较高。第三，HAART是艾滋病患者主要的治疗措施，但是HAART的应用使得艾滋病合并结核病患者抗结核病治疗复杂化一一药物的毒副作用增加，抗病痔药物与抗结核药物之间发牛相互作用，免疫重建炎性反应综合征（IRIS

7、）发生增加。第四，抗结核与抗病毒治疗Z间的最佳间隔时间尚未确定。如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟册（INH）+R1F（或利福布丁）+乙胺丁醇（EMB）+毗嗪酰胺（PZA）进行2月的强化期治疗，然后使用INH+RIF（或利福布丁）进行4月的巩固期治疗^[6]0艾滋病合并结核病抗结核治疗的疗程目前尚存在争议。一些研究^[7]显示，艾滋病合并结核病患者对于6月的抗结核治疗反应良好，抗结核治疗的失败率和复发率与菲艾滋病患者和当，但晚期艾滋病患者抗结核治

8、疗的疗程是否也为6刀忖前尚缺乏循证学依据。对于绝大多数患者而言，6刀的疗程是足够的，对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2月后仍有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性）或胸片上出现空洞的结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9刀。间歇给药方案（每周2次或3次给药）可减轻督导工作量，乂可减少投药次数并降低药物不良反应的发工率，但是对于晚期艾滋病（CD4.+T淋巴细胞计数<100/uL）患者而言，每周1次或2次的给药方案会增加结核杆菌对利福霉索的耐药率，因此，如使用含RIF或利福布丁的抗结核治疗