甲状腺结节做啥检查又如何处理？

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1、甲状腺结节做啥检查又如何处理?通过触诊，甲状腺结节的检岀率为4%-7%（英中8%-16%结节为恶性），借助超声的检出率可达19%-67%o对于甲状腺结节，尤其是单发结节，区别结节的良恶性有重耍意义。一名40岁女性在体检时发现甲状腺右叶单发结节,触诊结节大小2.0cmX2.0cm。无童年期放射线接触史，无家族甲状腺疾病史。无易怒、消瘦、心悸、乏力、颈部不适等症状。超声检查证实甲状腺右叶单发结节，2.0cmX2.0cmX2.5cm（体积5.23cm3）,无甲状腺癌超声特点，颈部淋巴结无异常。如果临床工作中遇到这个病例，你会怎么

2、处置？以下是Burman医生和Wartofsky医牛总结的甲状腺结节处置方法。文章发表在2015年12月的NEJM±o病史与检查相关病史1.一级亲属中患有乳头状甲状腺癌。相关检查1.可疑临床症状：①声音嘶哑：可能由于肿瘤侵犯喉返神经引起。②呼吸困难或颈部压迫症状提示恶性结节，但这些症状也可发生在良性结节病例。2.童年期头颈部放射线接触史。体征：①触诊结节坚硬、不规则、固定提示恶性，质地较软、光滑、可活动的结节提示良性。②多数良性结节生长缓慢，大小相对稳定。结节生长迅速提示恶性,但也可见于良性结节或囊肿内出血。③结节同侧邻近

3、颈淋巴结肿大（尤其锁骨上和下颌下淋巴结），提示甲状腺癌局部转移。1.既往组织学或细胞学确诊甲状腺癌。3.化验：①常规检测血清TSHo②如果TSH水平正常不推荐检测抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体。③血清甲状腺球蛋白水平无法评价结节良恶性。④血清降钙素〉50-100pg/mLoJflim降钙素有助于早期诊断甲状腺髓样癌，但美国甲状腺协会（ATA）指南中并未推荐。2.个人史或家族史：①多发性内分泌腺4.可疑影像学征象：①所有患者进行甲状腺超声瘤2型。②家族性甲状腺髓样癌。③甲检查，评估结节数量、大小、结节特点和颈部淋

4、状腺癌、乳腺癌、结肠癌以及皮肤、舌、巴结。超声可疑征象包括：低回声、边界模糊、粘膜错构瘤、巨颅症提示Cowden综合纵径大于横径、微小钙化、淋巴结转移（图一）。征。④遗传性非髓性甲状腺癌综合征，如家族性腺瘤性息肉病Werner综合②如血清TSH降低，行12引或99mTc放射性核素扫描，判断结节有无口主功能。③甲状腺对于FNA细胞学检查结果为AUS/FLUS或FN/SFN的不确定结节性质的标本，应进一步行基因检测。基因表达分析有研究通过评估FNA个确定性质标本屮167个基因mRNA表达情况，计算出AUS/FLUS不是恶性结节

5、的阴性预测值为95%,FN/SFN为94%,而AUS/FLUS为恶性结节的阳性预测值为38%,FN/SFN为37%。也就是说，如果AUS/FLUS或FN/SFN的患者进行基因表达分析得出阴性结果，这名患者可以不必立即进行甲状腺切除手术。突变分析乳头状甲状腺癌基因异常包括BRAF和RAS突变、RET/PTC易位、TERT启动子突变，滤泡状甲状腺癌基因异常有RAS和PIK3A突变、PAX8-PPAR丫易位。对于FNA细胞学结果为不确定性质的标本进行突变分析，不是恶性结节的阴性预测值为86%・94%,是恶性结节的阳性预测值为87

6、%-88%o如果标本BRAF突变阳性，几乎100%是甲癌，而RAS突变阳性，甲癌可能性也达80%・90%。也就是说，突变分析有助于确诊「可疑恶性」标本为恶性结节，从而制定相应手术方式。总结：基因表达分析的阴性预测值高，敏感性高，如果不确定性质标本为低度恶性可能，可以选择基因表达分析排除恶性结节。突变分析的阳性预测值高，特异性高，如果临床或影像学有可疑征象时，可以选择突变分析确定结节性质并决定是否手术。临床处理回到开头提到的病例，经过病史采集、查体、TSH检测和超声检查后,根据结节大小、临床和超声征象选择是否进行FNAo对于

7、结节最大直径三2cm、无可疑征象，以及结节21cm＞伴超声可疑征象者，需进行FNAo由细胞病理学医师根据Besthesda分类报告标本细胞学结果。如果结果回报为良性，结节无显著生长等可疑征象，可在1・2年内随访，不必复查FNAo如果结果回报为不确定性质结节，由有经验细胞病理学医师复勘后仍不确定，可选择的办法包括：6-12个月内复查FNA,或进一步行分子学分析，或行手术。具体过程见流程图。甲功正常的良性结节患者不必给予甲状腺激素药物治疗。手术方式有甲状腺叶切除术、甲状腺全切除术（清除或不清除颈部淋巴结）等术式。甲状腺全切术适

8、用于以下情况：（1）结节表达突变癌基因（如BRAF突变）。（2）FNA结果提示恶性或可疑恶性。（3）双侧甲状腺结节，至少有一个结节有手术指征。（4）既往童年期头颈部放射史或家族甲癌病史。（5）结节直径＞4cm。（6）患有严重心肺疾病患者，即使不符合上诉条件，也应行甲状腺全切术，以避免进行二次手术。甲状腺