中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头

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1、《中国卒中相关性肺炎》解读北京天坛医院神经内科脑血管病中心重症监护室杨中华2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念Stroke2003;34:975–981定义卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。卒中2周内肺炎发生率卒中相关性肺炎与预后Stroke.2003;34:975-981.肺炎与30天病死率Neurology.2003;60(4):620-625p<0.001N=14

2、293卒中相关性肺炎与病死率Stroke.2003;34:975-981.124例神经ICU的急性卒中患者肺炎与花费Neurology.2007;68(22):1938-1943.推荐卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注卒中相关性肺炎的诊断临床诊断病原学诊断临床诊断脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并以下2个以上临床感染症状发热≥38℃新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛肺实变体征，和（或）湿罗音外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿

3、瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等病原学诊断技术病原学诊断阈值敏感性(%)特异性(%)EA≥106cfu/ml76±975±28BAL≥104cfu/ml73±1882±19PSB≥103cfu/ml66±1990±15推荐尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；卒中相关性肺炎的预防免疫抑制是卒中后感染的最重要机制预防：喂养方式吞咽管理选择性消化道净化避免预防性抗生素卒中后免疫抑制Stroke2007;38;770-773常用的预防肺炎的一般方法洗手戴手套戴口罩穿隔离衣戴护目镜隔离房间半卧位或者运动床缩短气管插管缩短机械通气时间经口气管插管声门下吸引

4、不使用H2受体阻滞剂不使用质子泵抑制剂胃肠道去污限制/不使用预防性抗生素尽早肠内营养等等推荐卒中患者应该加强基础护理、消毒隔离、积极治疗原发病以降低卒中相关性肺炎的发生预防卒中后肺炎：喂养的管理管饲营养降低肺炎的发生?准确判断喂养管位置体位与肺炎监测胃内容物残留经胃管饲营养无法避免肺炎的发生DziewasR等连续观察了100例因吞咽障碍进行管饲肠内营养的急性卒中患者，44%的患者发生了肺炎JNNP2004;75:852–56.卒中早期使用PEG-Food试验Lancet2005;365:764–72小肠喂养仍有误吸的风险JParenterEnteralNutr.2005May-Jun

5、;29(3):192-7.空肠后喂养与胃喂养对病死率的影响IntensiveCareMed(2006)32:639–649空肠后喂养与胃喂养对肺炎和误吸的影响IntensiveCareMed(2006)32:639–649尽管没有发现幽门后喂养的优势，但是各个专业委员会（北美、欧洲和美国）仍然推荐存在胃排空延迟、胃耐受不良、误吸风险的危重症患者可以考虑小肠喂养。JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.JPENJParenterEnteralNutr200933:12

6、2-167.推荐存在误吸风险或者胃排空能力下降的卒中患者使用幽门后置管进行喂养可以降低肺炎的发生喂养管错位鼻胃管错位是卒中相关性肺炎的原因之一，这时鼻胃管往往是误入右侧支气管，特别是昏迷的患者；也可以意外脱出至食道HeartLung.1990;19:631-638.HeartLung.1993;22:224-225JNeuroscNurs.2005;37:320-325.喂养管位置错误Tubeplacementerrorwasdefinedastubetipororificesintheesophagusorintestine(ifthetubewassupposedtobeinth

7、estomach)ortipororificesintheesophagusorstomach(ifthetubewassupposedtobeintheintestine.)MCNAmJMaternChildNurs.1998;23:234-239.鼻胃管位置错误NutrClinPract.2004;19:487-495X线判断营养管的位置因此我们通过盲法放置鼻胃管后应该使用X-线检查判断鼻胃管的位置，然后给予鼻饲药物或者肠内营养肠内营养过程中如果发生误