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1、肺保护通气的补充-肺复张席修明2006ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线ARDS患者的常规胸部影像表现为弥漫性，肺实质的渗出CT却表现为非同质的病变区域ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线ARDS患者的CT影像改变受下列因素影响病原学（肺内或肺外，原发或继发）机械通气的设置（PEEP、VT和肺复张）病人的体位（俯卧位时密度影会再分布）时间（长时间ARDS造成肺实质的纤维化，支气管血管扭曲变形，胸膜下形成囊泡。此时PEEP和肺复张的作用减弱或消失，小剂量激素可能有效闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤ARDS患者表现为肺顺应性下降和阻力增加这些
2、表现可在P-V曲线的吸气支上反映出来，向右下方移动，出现上下“拐点”重要的发现，在ARDS的呼气支上同样的压力下出现不同的容量，容量的多少受最大吸气压的影响ConceptofP-VcurvesenvelopesinARDStosetthemechanicalventilationinARDS闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤ARDS的保护性通气概念避免肺泡过度膨胀避免肺泡反复关闭与开放ARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理ARDS患者P-V曲线吸气和呼气支不同点的CT影象ZEEP大量肺泡塌陷PEEP>下拐点2cmH2O,20
3、-30%肺泡塌陷RM=60cmH2O5%肺泡塌陷RM后降支压力与升支压力相同,但密度不同ARDS的机械通气肺复张与高PEEP在不发生肺泡破裂的情况下,ARDS病人P-V闭合曲线的最高点是多少???目前最高的报道是80cmH2O,用于抢救最重的ARDS患者ZigelmanC2004CritCareMed32:4441-4442最大肺复张（P-V曲线最高点）受下列因素影响ARDS应用RM的循证学证据Amato报道，肺保护性通气加肺复张（CPAP35-40cmH2O，持续40秒），高PEEP结果,28天存活率62%，对照组（VT12ml/kg，低PEEP，不
4、做RM）存活率29%，P<0.001AmatoMBP,NEnglJMed1998:338:347-354ARDS应用RM的循证学证据随后的分层分析,根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组(PEEP<7cmH2O,7-12cmH2O,12-16cmH2O,>16cmH2O)结果,PEEP>12cmH2O,特别是>16cmH2O,28天生存率明显改善BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2002;165:A218不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同ARDS应用RM的循证学证据Ranieri的研究证实,小VT高PEEP可降低支气
5、管肺泡的渗出和血中TNF,IL-8,IL-6的水平RanieriVM,JAMA1999;281:77-78Takeuchi报道灌注损伤的山羊ARDS模型,用高PEEP可更有效的维持气体交换和减少损伤TakeuchiM,Anesthesiology2002,97:682-692IntenCareMed1999,25:1297-1301肺复张的方法CPAP(40cmH2O,40秒)22例ARDS患者,2分钟后PaO2/FiO2增加20±3%为无效组(n=11),PaO2/FiO2增加175±23%为有效组有效组患者肺和胸壁弹性较好,机械通气的时间较短,血流
6、动力学更稳定GrassoS,Anesthesiology2002;96:795-802肺复张的方法间断连续叹气呼吸(Sigh)10例ARDS每分钟使用连续3个叹气呼吸,平台压达到45cmH2O叹气呼吸期间PaO2/FiO2和呼气末容量持续增加,分流和PCO2下降Sigh停止后30分钟,上述效应回到原来状态PelosiP,AmJRespirCritCareMed1999;159:872-880AmJRespirCritCareMed1999,159:872-880肺复张的方法间断高压力控制通气10例ARDS病人,VT=6ml/kg,PEEP下拐点上2cm
7、随机分为(1)3次PCV40cmH2O,6秒,每3小时一次.(2)3次PCV40,50,60cmH2O,6秒,每3小时一次(2)组1.6小时后PaO2/FiO2明显升高而没有血流动力学的损害BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2001,163:A163肺复张的方法压力控制固定,间断高PEEP17例稳定的ARDS患者,机械通气的基础条件为Vt=6ml/kg,PEEP=10cmH2OPCV=15cmH2O,不断升高PEEP水平,25,30,35,40,45cmH2O,直至完全复张(PaO2+PaCO2>400mmHg±5%,FiO2
8、=1)PaO2+PaCO2从178.4±76.5升高至487.8±139.1mmHg6小时后,
