特种设备检验申请单模板

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1、特种设备检验申请单编号：使用单位名称：（加盖公章）地址：联系人：电话：施工单位（监检）或维保单位（电梯）名称：（加盖公章）地址：联系人：电话：检验交通方式□申报单位出车□检验单位出车检验类别1、本次申请包括□锅炉□压力容器□压力管道□车用气瓶□安全阀的下列检验/检测：（1）定期检验□（2）监督检验□（3）校验□（4）复检□说明：填写时要求按照设备类别及检验类别分别填写（安全阀报检需填在检验设备一览表）。2、本次申请包括□电梯□起重机械□场（厂）内专用机动车辆的下列检验/检测：（1）安装监督检验□（2）

2、改造大修监督检验□（3）定期检验□（4）首检□（5）专项检验□（6）复检□设备信息（本栏填写不完可附页须加盖公章）序号设备名称产品编号(出厂编号)使用登记证编号（或设备注册代码）备注123456注意事项：1、申请单位对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2、申请单位需遵守特种设备的有关法律法规的规定，并按照检验规范的要求做好检验前准备。申报人确认签字：年月日业务受理人员：年月日接收人：年月日预约检验日期：年月日备注：序号设备名称产品编号(出厂编号)使用登记证编号（或设备注册代

3、码）备注填写说明一、用户信息栏：1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称、地址、联系人、电话；申请定期检验时，使用单位名称必须填写全称，并加盖使用单位公章。2、施工单位：申请设备安装、改造和重大修理监督检验的施工单位填写此项，并加盖公章，要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项，并加盖公章，要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。4、不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“/”。二、检验类别栏：根据所报设

4、备的检验类别进行选择。三、设备信息栏：1、设备名称：填写所报设备的名称。2、产品编号（出厂编号）：申请检验时填写设备的产品编号或出厂编号。3、使用登记证编号（或设备注册代码）：申请定期检验时，填写使用登记证编号（或设备注册代码），申请监督检验时，在该栏中打“/”。四、其他1、申报人签字：申报人对以上所填写的信息确认无误后签字。2、业务受理人员：由行政审批中心接受申请单并由受理人签字。3、接收人：接收检验任务的人员签字。4、日期：填写填表当天的日期。5、预约检验日期：接收人员根据检验任务和工作安排以及上

5、次检验日期来确定本次报检的预约检验日期并通知检验单位。6、该表格需电脑填写。