健康风险评估问卷

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1、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台姓名：__________________填表日期：__________________个人健康风险评估问卷填表说明：1.本次调查是了解您的健康风险，以便针对您的危险因素采取有针对性的健康管理措施，有效改善您的健康，降低您患各种慢性疾病的风险。2.为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。3.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。4.书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。5.有选择项的请在相应位置上打“√”，有横线的地方提示应填写文字或数字。对于调查表各题的选

2、项中未列出的情况，请填写在“其它____________”项的横线上。6.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。7.如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7.填写调查表时，应逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台健康风险评估调查问卷您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权，任

3、何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的合作！[01]基本信息姓名性别①男②女出生日期□□□□年□□月□□日手机号码婚姻状况①单身②分居③丧偶④离婚⑤同居⑥在婚⑦其他文化程度①研究生②大学本科③大学专科④中专⑤小学以下⑥高中⑦初中⑧小学⑨其他[02]个人疾病史-(14)-01疾病名称是否患病诊断年月1型糖尿病①是②否□□□□年□□月2型糖尿病①是②否□□□□年□□月高血压①是②否□□□□年□□月高血脂①是②否□□□□年□□月冠心病/心绞痛/心肌梗塞①是②否□□□□年□□月中风或脑溢血①是②否□□□□年□□月肺炎①是

4、②否□□□□年□□月哮喘①是②否□□□□年□□月慢性支气管炎①是②否□□□□年□□月肺气肿①是②否□□□□年□□月肺结核①是②否□□□□年□□月肺癌①是②否□□□□年□□月慢性阻塞性肺疾病①是②否□□□□年□□月其它疾病XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平台[03]疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（可多选，如无`，则不选）1．父亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌2．母亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌3．兄弟姐妹□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌4．子

5、女□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌5．（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□中风/脑溢血□肺癌6．如果您的父亲、母亲、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在40岁之前发病？①是②否7．如果您的父亲或兄弟患有某种心脏疾病，是否在55岁之前发病？①是②否8．如果您的母亲或姐妹患有某种心脏疾病，是否在65岁之前发病？①是②否[04]吸烟1．您吸烟吗？①从不吸烟（跳至回答5题）②吸烟（继续回答2～3题）③已戒烟（继续回答2～4题）2．您平均每日吸烟量约为_______支3．您开始吸烟的年龄为_________岁4．您开始戒烟的年

6、龄为_________岁以下5-6题仅限“从不吸烟和已戒烟”者回答5．和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？①是②否6．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？①几乎每天②平均每周4～5天③平均每周1～3天④平均每周＜1天⑤否[05]膳食食物名称平均食用次数每次食用量每天吃每周吃不吃次数谷、薯及杂豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）□□□两薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）□□□两杂粮类（如玉米、小米、高粱、燕麦、红小豆、绿豆等）□□□两肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）□□□两禽肉及制品□□□两XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

7、XXXXXXXXXXXXXX平台鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□两鲜奶或纯牛奶（1杯≈240毫升）□□□杯奶制品（如奶片、奶粉）□□□两大豆类及坚果大豆（如黄豆、黑豆）□□□两豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）□□□两豆浆（1杯≈240毫升）□□□杯坚果（如瓜子、杏仁、核桃等）□□□两新鲜蔬菜深色蔬菜（如红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜等）□□□两浅色蔬菜（如白菜等）□□□两新鲜水果□□□两平均每天摄入的烹调