健康评估问卷

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1、附件3健康评估问卷注：完成本问卷调查大概需要五分钟，请您仔细阅读并耐心填写。一、个人资料姓名：出生年月：年月工作单位：二、体检数据性手男□:GU女.□基本信息身高：厘米体重：公斤腰围:BMI:体脂肪率：%血压厘米高压（收缩压）：mmHg低压（舒张压）：mmHR血糖空腹血糖：mmol/L血脂总胆固醇（TC）:mmol/L甘油三酯（TG）：低密度脂蛋白（LDL）：mmmol/L高密度脂蛋白（HDL）：mmol/Lmmol/L三、病史情况（可多选）1、目前您是否患有以下疾病（）。A、无以下任何疾病B、脂肪肝C、高血脂D、

2、消化道溃疡E、痛风F、肥胖症G、骨关节炎H、骨质疏松T、扁平足J、家族性商胆固醇血症K、肾脏疾病L、多囊卵巢综合症M、癌症Oa、1级高血压N、血液病Ob、2级高血压Oc、3级高血压Pa、糖尿病刖期Pb、1型糖尿病Pc、2型糖尿病Pd、妊娠糖尿病Qa、冠心病Pe、特殊类型糖俅病Qb、脑卒屮Qc、动脉粥样硬化Qd、房颤和心瓣膜痫2、您的直系亲属是否患有以下疾病（）。A、无以下任何疾病B、糖尿病C、冠心病D、脑卒中E、肥胖症F、扁平足G、家族性高胆固醇血症H、肾脏疾病I、高血脂J、高血压a.父b.母c.其他K、癌症L、血

3、.液病注：若是髙血压且父亲是髙血压,请填写（Ja）3、您是否正在服用以下药物（）。A、没有常服用药物C、降糖药B、降压药D、降脂药请根据过去6个月中，您的运动及生活习惯进行选择。1、您最近的运动情况是（）。A、每周运动超过3天，己保持6个月以上B、每周运动超过3天，少于6个月C、毎周运动少于3天D、基本不运动2、在过去一个月，您平均每天静坐（例如：静坐办公、开车、看电视）的时^有（A、小于2小时B、2至6小时C、多于6小时）。（可多选）B、诊断为心脏病，如：先天性心脏病、冠心病等)o运动水平及风险评估3、您是否出现

4、过以下情况（D、因为头蟥跌倒或失去意识A、无以下任何情况C、频繁发生胸痛E、因«它;&体原因被限制运动*4、（若无髙血压症状不必作答）您在高血压治疗过程中，是否出现过如下情况（）。（可多选）A、无以下任何情况B、被诊断为3级高血压C、服药后仍处于高血压水TD、高血压并发症如：视网膜病变、心力衰竭、心绞痛、心律失常等E、由疾病引起的高血压如：肾囊肿、行动脉狭窄、主动脉狭窄、甲亢等*5、（若无糖尿病症状不必作答）您在糖尿病治疗过程屮，是否出现过如下情况（）。（可多选）A、无以下任何情况B、血糖控制不稳C、空腹血糖经常超

5、过16.7mmol/L,或有酮症D、经常发生低血糖E、糖尿病并发症，如：视网膜病变、糖尿病足、心绞痛等6、您一周（）奋3-5天进行至少20分钟屮等强度的有氧运动，例如：健走、慢跑。A、经常B、柯时C、很少或从不7、您一周（）进行多于2次肌肉和耐力的训练，例如哑铃、杠铃、深蹲。A、经常B、有吋C、很少或从不8、您（）用、Ik余吋间参加个人、家庭或集体的体育活动。A、经常B、奋吋C、很少或从不9、您（）保持着健康的体重。（注：fo、•准体秉（kg）=（J^iGj（cm）-100）*0.9）A、经常五、生活方式B、冇时C

6、、很少或从不1、饮食营养①您（）一天吃很多种类的食物，如：蔬菜、水果、米而、牛奶、肉类A、经常B、冇时C、很少或从不②您（）有意识地控制肥肉和油（毡括动物油和桢物油）的摄入。A、经常B、有吋③您（）保持良好的就餐习惯。（注：A、是B、否④您（）冇意识地控制盐和糖的摄入A、经常B、有时2、烟草使用情况①您是否吸烟（）oC、很少或从不C、偶尔C、很少或从不饭都吃）A、吸烟B、不吸烟上题选“B”不用填写下2、3题。②您是否会有意识地克制或减少吸烟（）。A、是B、杏C、偶尔③您是否会冇意识地吸尼A丁含S低的香烟（）（如：抽

7、烟斗、雪茄或使用无烟烟草）。A、是B、杏C、偶尔或从小3、酒精和药物使用情况①您在用药吋，是否会先看说明书丼按照说明川药（）。A、是B、否C、偶尔②您是否喝酒（）。A、喝酒B、不喝酒上题选“B”，不用填写下3、4、5题。③您毎大喝酒（）会超过2次。A、经常B、有时C、很少或从不④您会（）通过喝酒来缓解生活中的压力。A、经常B、有时C、很少或从不⑤您在吃药或怀孕时，（）会有意识地减少喝酒次数。A、经常B、奋吋C、很少或从不4、压力处理情况①您手里（）冇工作，或冇自己喜欢做的其他工作。A、经常B、有吋C、很少或从不②K

8、班回到家中，您（）很容易放松，并可以自由的表达感情。A、经常B、有吋C、很少或从不③您（）能很好地处理工作或生活上的压力。A、经常B、冇时C、很少或从不④您（）有4以倾诉/沟通私人问题的亲人、朋友，并且需耍关怀时能获得帮助。A、经常B、有时C、很少或从不⑤您（）参加团体活动，丼旮&己的兴趣爱好。A、经常B、柯时C、很少或从不5、疾病的预防①您（）癌症、心脏病