病案首页缺陷分析与对策

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1、病案首页缺陷分析与对策摘要：目的通过分析病案首页填写存在问题，采取相应对策达到提高病案质量。方法对27882份病案首页填写进行检查分析。结果病案首页缺陷数7929处，缺陷率从52.72%降至13.46%。结论提高病案首页质量必须常抓不懈，重在加强病案相关人员业务学习，提高认识，增强责任心，自觉规范填写病案首页，有效利用病案信息。关键词：病案首页；缺陷；对策病案信息内容丰富，可作为永久保留资料。病案首页将高度概括与集中患者在住院过程中医疗活动的记载，是患者复诊时医患双方对既往病史初步了解的一面；当发生医疗纠纷与事故时可做为严肃的法律书证；也是医疗保险监督与医疗付款发展的方向；为规范临床路径实施

2、病种收费管理提供真实依据；是医疗、医院统计、科研、教学等多方面关键的原始数据山来；也是国家卫生信息统计重要组成部分；以及等级医院评审综合指标的有力依据，甚至是医疗卫生厂商投资的方向。它彰显了医院医疗水平、医疗质量、医疗管理、医疗服务的客观反映，因此，为了兼顾各方面需求,并能达到满意效果，为此，只冇保证病案首页的真实、完整、准确和客观,才有发辉应有的使用价值。针对近年来我院住院病案首页存在问题，病案室工作通过边摸索边整改,持续改进使病案首页缺陷有所下降,质量明显提高。现报道如下。1资料与统计数据1.1-般资料我院病案室2010年1月〜2012年12月，抽取归档病案27882份，其中2010年7

3、187份、2011年8893份、2012年11802份.，按国家统一病案首页填写标准，检查并作统计分析。1.2统计数据归档病案总数27882份，缺陷数7929处，缺陷率为28.44%,其中2010年7187份，缺陷数3789处，缺陷率为52.72%；2011年8893份，缺陷数2551处，缺陷率为28.6%；2012年11802份，缺陷数1589处，缺陷率为13.46%。见表1。2病案首页存在主要缺陷2.1基本信息的缺陷2.1.1患者姓名住院处登记时患者现场表述姓名，山于来自不同区域地方方言难辨，出现同音字错，或住院处登记人员文化程度差异姓名填错。患者神智不清由他人代诉姓名出现错误。医师书写

4、不规范，笔画简化，字迹潦草，难以辨认，录机确认错误。2.1.2病案号住院处登记人员工作不够细心或患者有多张就诊卡出示错误以致编错号。医师字迹潦草，录机确认有误。患者出院时首页填写错误如63725写63275、或85621写85627等，造成病案首页与病案里的号码不一致，给病案归档和查找带来极大困难。2.1.3身份证号码身份证是唯一•辨认患者最具有特殊性的标志，其重视程度常常被忽略，病案首页上被漏填、错填，甚至填写未带、不详、未提供、拒提供，有些患者不愿意告诉医师或凭卬象说，医师为节省时间也不认真询问或让患者出示确认，有些昏迷患者则无法采集到身份证号码而事后无追朔补上，还有出现身份证号码与出生

5、年月不一致或数次住院的同一患者出现多个不同的出生日期以及出现出生日期与年龄不同。2.1.4职业医师多数填写工人、农民、学生、干部没有按国家标准《个人基本信息分类与代码》填写，如国家公务员、专业技术人员、企业管理人员、现役军人、自由职业等直接影响患者职业统计和流行病学调查。2.2医疗信息的缺陷2.2.1诊断部分2.2.1.1出院诊断疾病名称填写随意、简化、中外文混写、笼统。无具体部位、类型和范围，如心肌梗死、腔梗、成人Still.肠息肉，胸部损伤等没有按照病因+部位+临床表现诊断构成描述，使编码人员难以准确分类，导致编码分类过粗及特异性差。2.2.1.2主要诊断选择不止确主要诊断选择应是本次医

6、疗事件中，对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为主要诊断。如〃胸部外伤伴血气胸〃应选择〃创伤性血气胸〃，〃陈I口性脑梗死致言语怵I难〃应选择〃言语困难〃，因疾病木身已不复存在可优先考虑后遗症〃言语困难〃，〃锁骨骨折术后〃做为主要诊断是不规范，因本次住院是为了取除骨折内固定，主要诊断应为〃取除骨折内固定装置〃，又如胃癌术后第2次化疗，主要诊断为〃胃癌〃是不正确，应选择〃胃癌术后化疗〃，对本科疾病与他科疾病如〃面神经炎、2型糖尿病〃应选择〃面神经炎〃因本次住院主要目的是治疗〃面神经炎〃，〃呼吸循环衰竭〃做为主耍诊断也是错误，因不能选择疾病的终末情况做为主要诊断。2.2.2损伤

7、、中毒的外部原因过于笼统或漏填不能笼统写外伤、摔伤、车祸、意外损伤或中毒。应具体写明造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外电击、公路上汽车相撞、摩托车与汽车相撞、翻车（无碰撞）、高处坠落物体意外撞击、各种中毒只写〃药物中毒〃〃食物中毒〃没有写明药物和食物名称。如误服农药、安定屮毒、扁豆屮毒。且冇出现主要诊断为〃肋骨骨折〃、〃小腿撕裂伤〃等，首页损伤、中毒的外部原因处却填无或空白没有填。2.2.3手术、操作