湖北省职业病诊断医师申请表

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1、湖北省职业病诊断医师申请表申请人姓名：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日湖北省卫生和计划生育委员会制填表说明1、木表供执业医师申请职业病诊断资格认定使用。填写内容应经执业机构人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、“照片”一律用近期一寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、职业病诊断项目中，‘'曾从事项目”与''现申请项目”均按'‘类别”选项选择相应序号。6、如填写内容较多，可另加附页。—、基本情况昭八、、片姓名性别民族出生年月籍贯职称所学专业学历学位身份证号码执业机构（单位）名称通讯地址（邮政编码）()本人电话（

2、手机）传真现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关在何学会担任何职务所附资料清单提交资料（请在所提供资料前的□内打“J”）□1、《湖北省职业病诊断医师中请表》；□2、执业医师资格证书（复印件）；□3、中级以上专业技术职务资格证复卬件；□4、省级以上职业病诊断医师资格培训考核合格证复印件；□5、从事职业病诊断、鉴定相关工作三年以上；□6、其他能证实与职业病诊断能力相关的证明；□7、一寸免冠照2张。职业病诊断项口类别□1、尘肺病□2、化学因素所致职业病□3、物理因索所致职业病□4、职业性放射性疾病□5、生物因素所致职业病原从事项口年限现中请项口二、专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培

3、训班名称（举办单位）毕（肆、结）业学丿力证明人二、从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间单位技术职务从事何专业技术工作证明人（专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等）本人签字：执业单位意见：负责人公章年月F1市、州卫生计生委意见:负责人公章年月FI年川FI湖北省职业病诊断医师申请表（示范文本）申请人姓名：李四执业机构（单位）名称：江城疾病预防控制屮心填表时间：2011年9月25日湖北省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本表供执业医师巾请职业病诊断资格认定使用。填写内容应经执业机构人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、“照片”一律用近期

4、一寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、职业病诊断项目中，“曾从事项目”与“现巾请项目”均按“类别”选项选择相应序号。6、如填写内容较多，可另加附页。—、基本情况昭八、、片姓名李四性别男民族汉出生年月1973.9籍贯荆州职称主任医师所学专业内科专业学历本科学位身份证号码420107111111111111执业机构（单位）名称江城疾病预防控制中心通讯地址（邮政编码）(430000)木人电话（手机）13988888888传真62111100现任专业技术职别壬职资格取得时间、审批机关主任医师在何学会担任何职务所附资料清单提交资料（请在所提供资料前的□内打“J”）□1、《

5、湖北省职业病诊断医师申请表》；□2、执业医师资格证书（复印件）；□3、屮级以上专业技术职务资格证复印件；□4、省级以上职业病诊断医师资格培训考核合格证复卬件；□5、从事职业病诊断、鉴定相关工作三年以上；□6、其他能证实与职业病诊断能力相关的证明；□7、一寸免冠照2张。职业病诊断项冃类别□1、尘肺病□2、化学因素所致职业病□3、物理因素所致职业病□4、职业性放射性疾病□5、生物因素所致职业病原从事项目内科年限15现中请项目健康检查二、专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称（举办单位）毕（肆、结）业学历证明人二、从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间单位技术职务从事何专业技术

6、工作证明人四、本人专业技术工作述评（专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX本人签字：李四执业单位意见：负责人艾卫公章2011年9月25日市、州卫生计生委意见：负责人公章2011年9月25日