江苏职业病诊断医师资格申请表

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1、江苏省职业病诊断医师资格申请表（新证、扩项）申请人姓名：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日江苏省卫生和计划生育委员会制—7—填表说明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页。—7—基本情况姓名性别出生年月贴照片处籍贯民族学历/学位身份证号码执业机构(单位)名称通讯地址(邮政编码)

2、（）本人联系电话传真电子邮箱现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关所附资料清单□1.执业医师资格证书(复印件)□2.执业医师执业证书(复印件)□3.身份证明（复印件）□4.专业技术职务任职资格批准书(复印件)□5.专业技术职务聘任书(复印件)□6.培训考试合格证□7.其他有关资料—7—已取得资格专业（初次申请不填）□1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□2.职业性皮肤病□3.职业性眼病□4.职业性耳鼻喉口腔疾病□5.职业性化学中毒□6.物理因素所致职业病□7.职业性放射性疾病□8.职业性传染病□9.职业

3、性肿瘤□10.其他职业病□11.职业卫生现场拟申请专业□1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□2.职业性皮肤病□3.职业性眼病□4.职业性耳鼻喉口腔疾病□5.职业性化学中毒□6.物理因素所致职业病□7.职业性放射性疾病□8.职业性传染病□9.职业性肿瘤□10.其他职业病□11.职业卫生现场专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称(举办单位)毕(肆、结)业学历学位证明人—7—从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间单位技术职务从事何专业技术工作证明人—7—本人专业技术工作述评(专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)本人签字：年月

4、日执业机构(单位)意见负责人：公章年月日设区的市级卫生行政部门审核意见负责人：公章年月日—7——7—