03[1]1核心制度释义

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1、序号项目评估方法评分标准分值1知晓情况抽査2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的学握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基木不掌握，每人每项扌II2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扌111分。122首诊负责制抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医牛负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。83交接班制度参加1个病厉的早交班。抽查2个病房的交接班记录木和病历。早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；交班内容简单、重点不突出的，每例扣1分；1矢护交班内容不符的

2、，每例扌111分；重点病人1没有床边交接班每例扣1分。无交接班木的，每例扌1【2分；夜班有处置，但病历中彳未体现的，每例扌111分；交接班记录彳不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。经治医生发生变更°后，病历中无交接班记录的，每例扣4分。扌II完为止。84查房制度抽杏2个病厉，每个病龙抽杳4份运行病历（夕卜科、产科抽查术后病历，内科、妇科抽查住院3-10天左右病历），检査査房制度落实情况。（结合病历记录和向患者、患者家属核实）入院48小时内无主治医师（或英它上级医

3、师）杏房记录，每份扣2分；主任医师（含副主任医师，下同）查房记录、主治1矢师查房记录与住院1矢师病程记录内容雷同，每发现1次扌II2分；住院医师每H査房少于2次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每H査房少于1次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣2分。病危患者主任医师查房每天少于1次、病重患者主任医师查房每两天少于1次，每例扣2分。扣完为止。12根据医院报送二级医师杳房安排，跟踪1个病房当天三级医师查房（全程录音，医院报送病历和影像资料，非现场评估；参与査房医护人员和临床药师5在办公室合影）全过程。未按计划女排进行三级

4、医师查房的，扌II16分。查房忖的不明确、病史不熟悉、查房思路与逻辑紊乱各扣4分;主要诊断或诊疗方向错误扣12分；诊断有缺陷每处扣3分;主要措施（含手术和麻醉）不到位每处扣4分，其他缺陷每处扣2分；并发症（风险）防治预案不足每处扣2分；未解答下级医师的疑难每处扣2分。扣完为止。165疑难病例讨论制度抽查2个病房的运行病历（如在院病人无疑难病例，木项不评），检查疑难病例讨论制度的执行情况。参加疑难病例讨论的人员应有三级更师，每缺一级医师参加每例扌111分；讨论目的或讨论结果不明确的，每例扌II2分；根据疑难病例情况，缺少相关科室

5、人员参加的，每例扌111分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录更师签名等），每例扣1分。疑难病例未及时请相关科室会诊的，每例扣2分。讨论内容明显错误，每例扣1分。扣完为止。81指危重病人:2患者夜间病情发生变化及伏I病情变化所做的医学处逢需在病程记录中有所体现，如病情平稳，仅做一般对症处置可在医嘱或护理记录中体现即可:彳指病历屮的交班记录和接班记录,不是交接班记录本；°时间超过1周；'临床药师未参与木次查房不扣分；序号项目评估方法评分标准分值6危匝患者抢救制度抽查放射科、超声诊断科等

6、辅助科室和门诊治疗室&的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危亜患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽査「名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扎12分。87会诊制度抽杏2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在24小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项

7、bl填写不全、病历摘要过于简单、会诊H的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。病情需要但未及时请相关科室会诊的，每例扣2分。扣完为止。88术前讨论制度抽杏外科系统2个病厉中等以上手术了的术后运行病历各2份「无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扌II3分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评佔或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.75分。129死亡病例讨论制度抽查本年度死亡病例2份％未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣

8、1分；（若本年度无死亡病例或不够2例，继续向前追溯。）抽查2个病房的死亡病例讨论记录。讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级更师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。讨论内容明显错误，每例扣1分。8备注：1、本评