03[1].1核心制度释义

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1、序号项目评估方法评分标准分值1知晓情况抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扌112分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扌II1分。122首诊负责制抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扌II4分，概念不清或掌握不全每人扌II2分。83交接班制度参加1个病房的早交班。抽查2个病房的交接班记录本和病历。早交班无科主任（病房主任）参加的，扌II2分；交班内容简单、重点不突出的，每例扌111分；医护交班内容不符的，每例扣1分；重点病人】

2、没有床边交接班每例扣1分。无交接班木的，每例扣2分；夜班有处置，但病历屮彳未体现的，每例打［1分；交接班记录?不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣［分。经治医牛发生变更°后，病历小无交接班记录的，每例扣4分。扣完为止。84查房制度抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病丿力（夕卜科、产科抽查术后病历，内科、妇科抽查住院3-10天左右病历），检査查房制度落实情况。（结合病历记录和向患者、患者家属核实）入院48小时内无主治医师（或其它上级医师）查房记录，每份扣2分；主任医师（含副主任医师,下同）查房记录、主治医师

3、查房记录与住院医师病程记录内容雷同,每发现1次扣2分;住院医师每FI查房少于2次（休息期间可山值班医师替代）、主治医师每FI查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣2分。病危患者主任庚师查房每天少于1次、病重患者主任医师查房每两天少于1次，每例扌II2分。扌II完为止。12根据医院报送三级医师查房安排，跟踪「个病房当犬三级医师查房（全程录音，医院报送病历和影像资料，非现场评估；参与查房医护人员和临床药师5在办公室合影）全过程。未按计划安排进行三级医师查历的，扣16分。查房目的不明确、病史不熟悉、查房思路与逻辑紊乱各扣4分；主要诊断或诊疗方向错谋扣12分

4、；诊断有缺陷每处扣3分；主要措施（含手术和麻醉）不到位每处扣4分，其他缺陷每处扣2分；并发症（风险）防治预案不足每处扣2分；未解答下级庾师的疑难每处扣2分。扣完为止。165疑难病例讨论制度抽查2个病房的运行病历（如在院病人无疑难病例，本项不评），检查疑难病例讨论制度的执行情况。参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；讨论口的或讨论结果不明确的，每例扣2分；根据疑难病例情况，缺少和关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具休意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。疑难病例未及时请相关科室会诊的

5、，每例扣2分。讨论内容明显错误，每例扣1分。扣完为止。8I指危重病人；2患者夜间病情发生变化及因病情变化所做的医学处置需在病程记录小冇所体现，如病情平稳，仅做-般对症处置可在医嘱或护理记录小体现即可;彳指病历屮的交班记录和接班记录，不是交接班记录本；°时间超过1周；'临床药师未参与木次查房不扣分；序号项目评估方法评分标准分值6危重患者抢救制度抽杳放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室°的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扌II2分：各

6、抽杳1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。87会诊制度抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊耒在10分钟内到场的，每例扌II2分；常规会诊未在24小时内完成的，每例扌II2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扌II0.5分。病情需要但未及时请相关科室会诊的，每例扌II2分。扌II完为止。88术前讨论制度抽査外科系统2个病房中等以上手术7的术

7、后运行病历各2份。无术前讨论的、术者耒参加讨论的，每例扣3分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.75分。129死亡病例讨论制度抽杳木年度死亡病例2份8。未在患者死亡后一周内讨论的，每例扌111分；（若木年度无死亡病例或不够2例，继续向前追溯。）抽查2个病房的死亡病例讨论记录。讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。讨论内容明显错误，每例扣1

8、分。8备注