临床路径(骨科护理篇)

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1、平度市人民医院腰椎间盘突出症（手术治疗）临床路径表单【护理篇】患者姓名：性别：年龄：住院号:住院日第一天年月日护理记录护理处置白班小夜班大夜班建立入院病历测量生命体征T:P:R:BP：/入院宣教及评估患者问题预期目标白班小夜班大夜班焦虑与担心疾病预后有关能说出疾病与治疗相关护理指导□是□否□是□否□是□否无焦虑情形□是□否□是□否□是□否护理指导预期目标白班小夜班大夜班介绍病房环境、设施医护团队。注意安全防范。办齐相关手续（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施能掌握宣教内容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□

2、完全了解通知齐项辅助检杳及注意事项能正确采集标本，了解检查忖的及意义□不能□部分能□完全能□不能□部分能□完全能□不能□部分能□完全能配合临床路径【病友篇】说明治疗过程及预估出院日期能了解疾病的治疗过程，配合治疗□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解执行护士签名变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其它护理记录住院日第二天年月日护理记录护理处置白班小足艮班大夜班头他皮试□阴性□阳性备皮□完成□未完成通知禁饮食禁饮食时见：护理指导预期目标白班小宅更班大夜班说明手术的目的及术后注意事项能说出手术目的及注意事项□无法描

3、述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述说明禁饮食的口的及时间能了解禁饮食的目的及时间□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述执行护士签名手术前宣教需要项目打“厂执行日期签名宣教手术前准备、注意事项、过程、冃的及时间指导深呼吸及有效咳嗽（痰）指导手术后翻身、早期活动重要性上下肢功能锻炼指导手术后相关刀口护理（如：敷料导管、刀口等）指导患者及家属，床上使用便盆及床上人小便训练术前患者身体清洁工作（如：洗头洗澡等）说明重要性变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其它护理记

4、录住院日第三天（手术日）年丿1日护理记录送病人入手术室前准备需要项H打“厂执行时间签名测量生命体征：TPRBP/注射手术前用药，并观察有无副作用发生导尿戴腕带，去除患者假牙、首饰、眼睛等饰物携带用物□病丿力□术前带药□影像资料送病人去手术室时间：月日时分冋病房时间：时分白班小夜班大夜班吸氧：L/分□是□是□是□否□否□否记录生命体征：前2h1次/半小时；后1次□是□是□是/lh□否□否□否刀口外层敷料是否清洁q/h□是□是□是□否□否□否引流情况挤压引流管1・2小时/次□是□是□是□否□否□否双下肢活动情况□是□是□是□否□否□否变异：变异原因：□有□无执行

5、护士签名：其它护理记录住院日第四天（术后第一天）年月日护理记录护理处置白班小足艮班大夜班停吸氧□是□否□是□否□是□否执行医嘱用药观察药物副作用□是□否□是□否□是□否术后宣教□是□否□是□否□是□否三班记录病情变化□是□否□是□否□是□否刀口外层敷料渗血情况□是□否□是□否□是□否引流管情况挤压引流管q2h□是□否□是□否□是□否拔除导球管的护理□是□否□是□否□是□否小便自解时间：时分□是□否□是□否□是□否告知患者多饮水□是□否□是□否□是□否指导患肢功能锻炼□是□否□是□否□是□否执行护士签名护理预期目标白班小宅E班大夜班术后宣教能说岀术后宣教的相关

6、知识□无法完成□1办助完成□自行完成□无法完成□1■办助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成卧位；平卧位每2小时翻身一次□是□否□是□否□是□否饮食指导：进食高热量、高蛋门、高维生素、粗纤维饮食食欲逐渐恢复□是□否□是□否□是□否执行护士签名变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其它护理记录住院日第五天（术后第二天）年月日护理记录护理处置白班小夜班大夜班执行医嘱用药观察药物副作用□是□否□是□否□是□否术后宣教□是□否□是□否□是□否监测生命体征□是□否□是□否□是□否刀口外层敷料渗血情况□是□否□是□否□是□否引流管情况挤压引流管q2h□是□否□是

7、□否□是□否拔除导尿管的护理□是□否□是□否□是□否拔除刀口引流管的时间：时分□是□否□是□否□是□否小便自解时间：时分□是□否□是□否□是□否告知患者多饮水□是□否□是□否□是□否指导患肢功能锻炼□是□否□是□否□是□否执行护士签名护理预期目标结果评值结果评值结果评值术后宣教能说岀术后宣教的相关知识□无法完成□1办助完成□自行完成□无法完成□1■办助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成卧位；平卧位每2小时翻身一次□是□否□是□否□是□否饮食指导：进食高热量、高蛋门、高维生素、粗纤维饮食食欲逐渐恢复□是□否□是□否□是□否执行护士签名变异：□有□无变

8、异原因：执行护士签名：其它护理记录住院日第六天（术后