临床医师的成长与临床思维--临床思维与循证医学实践

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1、临床思维与循证医学实践北京大学人民医院何权说思考在临床工作屮临床思维无处不在。你对临床思维的理解巫什么？如何在工作中运川临床思维來指导诊断和治疗活动？一.临床思维：导读：本文将从临床症状，检查，诊断标准和原则，治疗计划和预后结果判断等方面详细闸述临床思维在临床工作中的具体应用。一）临床思维的普遍性：临床医生在医疗实践毎个环节.都会遇到或存在临床思维问题，包括从询问病史、体格检查到实验室检查和某些特殊检查，以及确诊和鉴别诊断、制订临床治疗方案，以及其后的随访和讨论疾術预后。临床医生医疗实践的每_个环节都

2、存在临床思维冋题询问病史——症状检查实施与否，程序、结果的临床意义分析判断确诊及鉴^诊断制订治疗治则、方案.措施实施随访及砺询问病史的时，耍考虑到根据每个病人不同情况.需耍问哪些相关症状或主耍症状，在此基础上有侧歪有根据进行重耍体格检查,发现.直要的体征或体征的组介,在完成病史或者是体格检査以后,根据临床诊断需耍，进行实验室检査和轻殊检査.如X光检査等。进行临床思维.具结果必然会导致盲II的医疗事件.如果不进行科学的临床思维，就会用片面的養至是错误的临床思维。正确的临床思维的指导下，可以用较少时间花较

3、低费用，病人遭受较少痛苦，达到一个比较好的诊疗效果。相反，在错误的临床思维指导下，盲目进行各种医疗实践，难免花更名时间，更箔经费，術人逍受更多不必要痛苦，茯至走很多弯路，而依然达不到理想的治疗效果，甚至造成病人的自残、死亡，引起医疗纠纷和医疗事故。从临床症状、体格检查、特殊检查等方面举例说明临床思维的重耍性:呼吸闲难：了解引起呼吸闲难的原因。从呼吸困难发生的情况來分辨：我们还可以从呼吸闲难发生的时效来对呼吸闲难进行进一步的分析：吸气性：1:气道梗阻（炎症、异物k肿瘤）混合性:肺炎、胸膜炎呼气性：支气管

4、哮喘,COPD,心力衰竭发作规律：诱发素、运动、劳累昼夜节律：夜间发生胸腔积液:f血性胸嘟嵌恶性肿瘤，肺栓塞■结核性:外伤特殊检查:在CT检查上，常常在肺上可以看到单单的磨玻璃样的影象，这是一个放射学上的一个重要的征象，实际上看到懈玻璃％•是有很匕怖况引起的：1）ARDS,急性间质性的肺炎。2）急性肺水肿。3）肺出血。4）巨细胞病毒肺炎。5）NSIP,硬皮病,药物性反应。6）特发性肺纤维化,寻常型间质性肺炎。7）过敏性的肺炎。8）呼吸性的气管炎、间质性气管炎。9）DIP（脱屑性间质性肺炎）。10）BO

5、OP（隐源性机化性肺炎）。11）结节病。12）淋巴细胞性的间质性的肺炎。13）慢性嗜酸性粒细胞肺炎。14）变应性肉芽肿性血管炎。15）弥漫性的支气管肺泡癌。16）脂质性的肺炎。17）肺泡蛋白沉积症。外周血EOS増多：经常做化学常规化验的时候.发现外周血里面的中性粒细胞增兔.可以见于很务疾病。1）变态反应性的疾桶：像支气管哮喘、药物过敏、寻麻疹，血管神经性水肿，并体第白过敏.血液病。2）寄生虫感染：血吸虫，肺吸虫.丝虫.包瞰虫。3）皮肤病湿疹，剥脫性的皮炎.天疱抢，银屑病。4）血液祸：慢性粒细胞性的败血

6、病，恶性淋巴瘤，真红细胞增名症，影发性骨髄瘤。5）恶性肿瘤：肿瘤的转移、坏死。6）传染病的恢复期。7）还有风湿免疫病，肾上腺皮质功能减低，过敏性的间质性僭炎等。二）临床诊断的模式:a组合厂P患者临床特点（汇总其病史体征、实验室及特殊检查）b组合4好病临床诊斷是一个很复朵的过程，根据病人的齐种检査结果，包拈病史.体征还有实验室检査.特殊检査，这些检查结果归纳出来九条，123组成A组合，456组成B组合.56789组成C组合.根据A组合.考虑可能有三种疾病，根据B组合，可能认为是两种疾病，C组合可能有四种

7、疾病.想进一步确定，这些组合是不是符合齐种疾病。要进一步确定各种疾病的诊断标准，对应看哪些条符合。比如说A组合，若确定为一种疾病，看它和这种疾病的诊断方法比较还缺少什么条件，还要进一步的去做其他相关检查，寻找确诊A种疾病的依据。三）按照逻辑学的要求的临床诊断依据:导读：注意这里是亜要的临床思维!诊断依据必要征（恒见征）绝对必要征：100%地见于某病相对必要征：95%〜99%见于寤之病征充足征（顾征）特异件「-充足征（必妾+特异）L非必要特异征--非特异征的特异性组合<-高度可能（常见）可能征（或见征）

8、中度可能（可见）...低度可能（偶见）否定征（不见征）绝对否定：100%不见于寤的病征相对否定：95%不见于某病的病征四）临床疾病的诊断模式:充足征+必要征+否定征确诊可能征+必要征+否定征可能诊断必要征+否定征L除外诊断提示：鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性绝大第数情况卜•临床疾病的确诊是建立在充分、详尽的鉴别诊断基础上，这是因为临床上多采用的是类比推理+选盲推理（相容选盲推理）五）鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性：临床诊断上犯错误的机会比牧务，误