类风湿讲义2010ppt课件

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1、类风湿关节炎rheumatoidarthritis（RA）风湿病概念累及骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。风湿病的分类弥漫性结缔组织病（RASLEpSSSScMCTDPM/DM血管炎）脊柱关节病（ASReiter综合征PSA炎症性肠病关节炎）感染相关的风湿病（反应性关节炎风湿热）晶体性关节炎（痛风假性痛风）退行性病变（OA）结缔组织固有结缔组织疏松结缔组织致密结缔组织网状组织脂肪组织血液淋巴组织软骨骨组织结缔组织病的特点病变累及多系统呈发作与缓解交替的慢性病程属自身免疫性疾病病理基础为血管和结缔组织慢性炎

2、症异质性对糖皮质激素敏感类风湿关节炎概述RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的系统性、异质性、自身免疫病rheumatoidarthritis（RA）流行病学1、RA呈全球性分布2、我国患病率0.32~0.36%3、各年龄组均可发病4、成人中多发生于女性病因(尚不清楚)1.感染因素：病毒细菌支原体等①活化B淋巴细胞产生抗体（EB病毒）②活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子（cytokins）（超抗原）③分子模拟（molecularmimicry）可能途径2.遗传因素①RA与HLA-DR4相关连②HLA-DW、DQ，TNF、球蛋白等基因

3、也与RA发病有关发病机制Unknownantigen1.RA的基本病理改变是滑膜炎①急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性②慢性期：a滑膜肥厚有绒毛样突起又称血管翳b滑膜下层大量淋巴细胞（CD4+T)弥漫分布或聚集成结节状如淋巴滤泡c新生血管和纤维母细胞被激活病理2.RA血管炎①中小动脉、静脉受累淋巴细胞浸润、内膜增生和纤维化缺血性或血栓性病变②类风湿结节中心：纤维素样坏死组织周围：上皮细胞浸润排列成环状外被以肉芽组织临床表现一、关节表现滑膜炎关节结构破坏㈠、受累关节㈡、晨僵至少历时一小时持续时间与关节炎程度成正比㈢、关节痛与压痛㈣、关节

4、肿胀㈤、关节畸形1、血管翳破坏软骨和骨2、肌腱、韧带、腱鞘均可受累㈥、特殊关节受累的表现1、颈椎的可动关节2、颞颌关节3、肩髋关节㈦关节功能障碍的分级（美国风湿病学院）Ⅰ级：能照常进行日常活动和各项工作Ⅱ级：可进行一般日常生活和基本职业工作但参与其他活动项目受限Ⅲ级：可进行一般日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活自理和参与工作能力均受限二、RA的关节外表现(一)类风湿结节㈡肺1、肺间质病变2、肺内结节3、胸膜受累㈢心脏心包炎、心肌、瓣膜受累㈣胃肠道㈤肾脏㈥血液系统1、贫血2、血小板增多3、Felty综合征㈦神经系

5、统1、脊髓受压2、周围神经㈧继发干燥综合征㈨、类风湿血管炎1、多影响中小血管2、多伴高RF、低补体、血小板增多实验室和其他辅助检查一血象二炎性标志物：ESR/CRP三自身抗体RF(+)见于所有CTD作为CTD与SpＡ区分指标持续高滴度参与关节外表现预后差正常人２％老人５％阳性也见于乙肝等慢性感染甚至肿瘤等类风湿因子（RF）抗角蛋白抗体谱１.ＡＫＡ　２.ＡＰＦ３.AFA4.抗－ＣCＰ靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白主要成分：环瓜氨酸肽六、免疫复合物和补体七、关节滑液八、类风湿结节活检九关节Ｘ线检查Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松Ⅱ期：关节

6、间隙变窄Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏Ⅳ期：关节半脱位和关节破坏后纤维和骨性强直治疗原则1、病人教育2、早期治疗3、联合用药4、方案个体化5、功能活动治疗目的１、减轻关节肿痛和关节外症状２、延缓病情的发展３、保护关节功能，提高生活质量药物治疗１、非甾体抗炎药（NSAID）２、改变病情的抗风湿药（DMARD）3、糖皮质激素非甾体抗炎药(NSAIDs)机制：抑制COX阻止前列腺素合成。COX1COX2—非选择性COX2抑制剂双氯酚酸、萘普生、布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利、美洛昔康等—选择性COX2抑制剂萘丁美酮、塞来昔布、罗非昔布等NSAIDs共

7、同特点：1、以口服为主2、除个别外属酸类化合物3、胃肠道不良反应4、久用出现肾间质性损害5、至少服2周才能判断疗效6、不宜同服两种NSAID7、注意个体化＜1980≥1980S1.强调NSAIDS缓解症状2.早期不用DMARDS3.激素及免疫抑制剂应用不规范1.早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--“Thetopthree”3.DMARDS联合治疗4.对激素、免疫抑制剂及免疫净化再认识5.新的生物及免疫制剂出现类风湿关节炎治疗策略的转变—P.Brooks改变病情抗风湿药（DMARDs）1、甲氨喋呤（ＭTX）2、来氟米特（LE

8、F）3、柳氮磺胺吡啶（SASP）4、羟氯喹（HCQ）和氯喹改变病情抗风湿药（DMARDs）5、雷公藤总甙6、环孢素（CyA）7、环磷酰胺（CTX）改变病情抗风湿药（DMARDs）8、生物制剂:TNFa阻滞剂