病案首页填写缺陷分析及控制措施

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1、民族仍有许多居艮未办理身份证，目前我省所有医院也均未实行实名制挂号就诊，所以绝大多数患者入院时不随身携带身份证，从而导致身份证明一栏均为“不详”、“未带”或空白。332青海省少数艮族多，少数民族语言及地方方育种类偏多.而许多少数艮族患者不懂汉语，医师又不懂少数艮族语言，医患交流困难，所以患者入院时只能靠其不标准的发音和手势来采集信息，这也是首页信息不准确的主要原因之一。333极个别患者，为了报销医疗费用，故承使用参加社保亲属或朋友的姓名办理入院手续，以达到56取医疗费用的目的。4对策4.1加强对临床医师思想教育，提

2、高质量意识和法制观念。由院领导具体负责，医务处主持并实施，每年分批次对全院临床医师进行关于病案的法律作用、规范病历书写及国际疾病分类的专项培训，培训结束后应进行考核，考试成绩可做为医师年度考核评“优”条件之一，使临床医师从思想上提高对病案首页填写的认识。42做好新毕业医生、进修生、实习生的岗前规范化培训，严格要求熟练掌握《病案书写基本规范》的内容及要求，培训合格者，方能进入临床。4.3领导高度重视，以卫生部颁布2010年修订完善后的《病案书写基本规范》皿为依据，结合实际制订出适合本院临床病历的评定标准及方法。4.4

3、切实做好病案质量的三级质控，建立逐级管理，各负其责，互相监督的管理机制、高度重视环节质控件争取在病案形成过程之中早发现问题，及时纠正，完善实时监控°45建立健全各种规章制度，加大管理力度。我院规定凡临床医麵晋升主治医师畝必须到病案室工作1个月，除了让他们了解掌握病案归档、借阅、复弟濟悉及要求外，毎拒分重点对岀院病案首页填写情况及病案书写内容进行专项检査，检査结果进行通报，必要时石与工资奖金直接持钩。使他们在检査别人书写的病案同时发现自身存在的问駆，不断完善自我，对其以后病案书写质量起到一定的促进作用。4.6病案编码

4、及信息忌人人员耍认真负责，发现疑问，立即与临床医师进行沟通，及时对存在的缺陷进行纠正或补漏。4.7医院可向卫生行政及医疗保险部门建议，加大患者身份证明重要性的宜传、教育，逐步实现实名制挂号就诊，以保证我省医疗信息的准确性及医疗保险工作的正常有序进行，杜绝骗保事件的发生。5結论病案首页是整份病案内容的浓缩％随着病案统计管理工作的不断规范、进步，病案首页的外延作用越来越广泛，除了传统医教研作用外，在医疗质量管理及魁改进以及在医疗保险、医疗纠纷等各个方面的作用,显得愈来愈重要。故抓好病案首页质量管理，仍是一项长期工作，需

5、要不断努力学习、教育、探索、提高。參考文献[1]王淑娟.病案首頁中存在的问题及对策囚・中国病案，2003,4(1)：24.⑵卫生部.病历书写基本規范[S].卫医政发[2010]11号.[3]谢建英加强病案管理防范医疗纠纷发生P].中国病案，2003,4(6)：18.[4]黄俐明，欧新笈住院病案首页在存在何题的分析及对策耳中国病案，2007,8(3)：19.病案首页填写缺陷分析及控制措施550008贵阳市贵州省疾病预防控制中心附属医院杨晓芝黄太华摘S目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的形响。去法通过病案定期检

6、査和缺陷分析，提出改进措施。结论提高病案首页质童，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。关It词病案首页；缺陷；•质量控制AbstractObjectiveToinvestigatefrequentfillingdefectsandevaluateitsinfluenceofpoorqualityinthefiontsheetofmedicalrecords.MethodsAccordingtoregularcheckanddefectanalysisformedicalr

7、ecords,improvementactionswereproposedConclusionsToimprovethequalityofmedicalrecordsfrontsheet.thedoctorsmustbetrainedregularlybyqualitycontrolmanagerstoenhancetheirreqx)nsibilityandprofessionalability.Keywordsfrontsh^etofmedicalreconh;defect;qualitycontrol病案首页

8、是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页,对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。1病案首页的功能和作用1.1为重要的医疗统计信息来源病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据,其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息也是国家卫生统计信息的主要来源，集中