中国急性心衰诊断及治疗

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1、分类和诊断：简单且易于掌握临床类型根据急性心衰病因、诱因、血液动力序及临床特征作岀分类（表1）。E0•性心衆的二•：，：!魄性心"就性失代空；2念性仅0;盘性心■趙功1制•罚I跳悝・瞠心H貞相■生I93UR；⑥-就心績嫌常申，栓右心真菲心取性怎性心盘①奋心排曲Uta仃征“急性左心衰的临床表现包括基础心血管疾病的病史和表现、各种诱发因素、早期临床表现（如原因不明的疲乏和运动耐力降低、心率增加和气急）、急性肺水刖刑心原性休克的表现。实验室和辅助性检查包括心电图；胸部X线；超声心动图；动脉血气分析；常规实验室检査项目（如血常规、血生化等）;心衰的生物学标志物,包括B型利钠肽（BNP）/N末端B型

2、利钠肽原（NT-proBNP）；心肌坏死标志物ti括心肌肌钙蛋「I或T或KcTnT或cTnl）；肌酸磷酸激酶同丁酶（CK・MB）等。病情严重程度分级分级方法主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊,无盂血液动力学监测，适合一般门诊和住院患者的床边分析（表2）。从I〜IV级病情逐渐加重，病死率分别为2.2%>10」％、22.4%和55.5%。急性左心衰的严置程度分级分级皮肤肺部啰音i级干、暖无ii级湿、暖有m级干、冷无/有IV级湿、冷有鉴别诊断：强调特征检查急性左心衰对于可疑病例应先根据上述左心衰的临床表现、实验室和辅助性检查，作出初步诊断。仍有怀疑者，应检测BNP/NT-proBNPo如BNP

3、<100ng/L或NT・proBNP<400ng/L,心衰可能性很小，阴性预测值为90%；如BNP>400ng/L或NT・proBNP>1500ng/L,心衰可能性很大，阳性预测值为90%。急诊就医并伴明显气急、临床难以确定气急原因系由于呼吸系统疾病，或急性心衰者，如这两个指标止常或偏低，几乎可以除外急性心衰。急性右心衰此类患者常需根据病因和临床表现作出诊断，多见于三种情况：（1）右心室梗死伴急性右心衰：有右心室梗死的心电图和超声心动图改变，伴典型症状如低血压、颈静脉充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（2）急性大块肺栓塞伴急性右心衰：有骤发的呼吸困难、剧烈胸痛、濒死感、咳嗽、咯血痰、皮肤湿冷、

4、休克和晕厥，可伴颈静脉怒张、肝肿人、肺梗死区呼吸咅减低和肺动脉区杂咅。（3）右侧心瓣膜病伴急性右心衰：主要有右心衰表现。药物治疗：遵循路径治疗吋还应注意个体化初始治疗初步诊断后即可开始，包括采半卧位或端坐位、四肢轮流绑扎、吸氧（鼻导管或面罩），并静脉给予咲塞米（或其他裸利丿來剂）、吗啡、毛花廿C（西地兰）、氨茶碱或其他支气管解痉剂等。进一步治疗如病悄未能控制，应选择应用血管活性药物，包括血管扩张剂、止性肌力药物和缩血管药物（表3）,主要评估指标为收缩压、肺淤血状态和血液动力学监测。根据病情需要还可采用非药物治疗方法，如主动脉内球囊反搏术、无创性或气管插管呼吸机辅助通气，以及血液净化治疗等。

5、uS.九性左心真■■漕性药的迭择收■圧药旳选样>t00mmHg;90-IMmm*<90mmHg*此为心JK性久点.W杵血樓H，法欄门②£tttl力药摘如®巴哝稷对加用・哥■腎上■鷹常用血管活性药物①血管扩张剂冇硝酸酯类，包括硝酸廿油和硝酸异山梨酯（1类，B级）；硝普钠（I类,C级）;rhBNP（I【a类，B级）和乌拉地尔（Ila类,C级）。②正性肌力药物有洋地黄类，主要为毛花（Ila类，C级）；多巴胺（Ila类，C级）；多巴酚丁胺（Ila类，C级）;磷酸二酯酶抑制剂，如米力农、氨力农（Ila类，C级）；左西孟坦（Ila类，B级）。缩血管药•物主要为去「卩肾上腺索。在这些药物中有两种为近儿年

6、才开始应用于临床的新药：©rhBNP,属内源性激素物质,与人休产牛的BNP相同。国内制剂名称为新活索，国外同类药名为奈西立肽。②左西孟坦,为钙增敏剂，尤适用于冠心病所致急性心衰。动态评估应根据各种检查方法和病情演变，进行多次和动态评估，包括慕础病变、诱因、病情严重程度和分级、治疗效果，以及估计预后。其'PBNP/NT-proBNP是一个有用的指标，与基线水平相比，治疗后下降＞30%,提示治疗冇效；如未下降或下降幅度不够，K至继续升高者，提示治疗效果不佳，即便病情已趋稳定，仍需加强治疗。非药物治疗：心衰治疗的有效支撑主动脉内球囊反搏术适用于急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克、伴血液动力

7、学障碍的严重冠心病、心肌缺血伴顽固性水肿等，且不能由药物治疗纠正的患者。气管插管和人工机械通气应川指证为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善,尤其出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。血液净化治疗可用丁•急性心衰患者伴有高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿「L对利丿來剂抵抗，或伴低钠血症（血钠＜110mmol/L）且有相应临床症状，或伴进行性肾功能减退，血肌酹水平＞500gmol/Lo此外，急性心