跟骨关节内骨折的治疗进展

《跟骨关节内骨折的治疗进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、跟骨关节内骨折的治疗进展作者：周玉宽作者单位：安徽省蚌埠市第一人民医院骨科【关键词】跟骨骨折，治疗，综述文献跟骨骨折约占附骨骨折的60%[1],其中跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的70%[2]o跟骨骨折特别是跟骨关节内骨折的疗效一直不能令人满意。近年来，随着影像学和手术技术以及内固定的不断进步，跟骨关节内骨折疗效有了长足的提高。本文就其分类、治疗方法、治疗进展、存在问题作一综述。1跟骨关节内骨折的分类跟骨关节内骨折分类繁多，可归纳为X线分类法与CT分类法。X线分类临床较普遍采用的主要有Esses-Lopresti⑶和Paley[2]分类法。Essex-Loresti将跟骨折

2、关节内骨折分为舌状骨折和关节压缩型骨折，依据损伤程度，各自又分为I、II、III度。Paley根据骨折线的走行方向数量将跟骨关节内骨折分为四型。A型：无移位骨折;B1型：舌状骨折;B2型：粉碎舌状骨折;C1型：关节压缩型;C2型：粉碎的关节压缩型;D型：粉碎的关节内骨折。在临床工作中，按X线进行分类有时较为困难，例如粉碎的关节内骨折，都伴有关节压缩。而粉碎的关节压缩型都有粉碎骨块，粉碎程度很难确定，耍将粉碎的关节压缩型和粉碎的关节内骨折区分较为不易。此外，根据X线分类也不能准确地了解关节面的损伤情况，对治疗方法的选择和预后的判断亦缺乏指导意义。随着先进医疗技术设备的应用

3、,CT分类方法应运而生，目前最常用的是Sanders分类法[2],其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处,从外向内将其分为三部分A、B、C,分别代表骨折线位置。I型：所有无移位骨折;II型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为IIA、IIB、IIC;I1I型：三部分骨折，根据骨折位置在A、B或C,又分为IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央压缩骨块;IV型:骨折含有所有骨折线，IVABCoCT分类能准确显示骨折类型，骨折的严重程度，碎骨的数目、大小及移片情况［1］，给临床提供了更多和更有价值的信息，是对跟骨关节内骨折认识上的

4、一大进步。但由于X线分类临床普遍采用、医师较为熟悉，近年来的文献报道中，有很多学者［4〜12］仍在采用。由于不同学者选用的分类方法不同［4〜15］,从而导致治疗结果之间无法进行统计学评价，影响了对跟骨关节内骨折方法的客观比较。由于CT现已普及，笔者建议在临床上统一采用CT分类方法。2治疗方法跟骨关节内骨折的治疗方法可归纳为四种：功能疗法、闭合复位疗法、切开复位内固定和关节融合术。功能疗法是对骨折本身不作任何处理，只采取休息、冷敷、及早活动足部和弹力绷带包扎等措施来促进功能恢复，对移位的跟骨关节内骨折采用功能疗法不可避免地遗留足跟变宽、足弓消失，足外翻畸形等，患足功能不能

5、恢复正常，目前只适用于无移位或少量移位，年龄较大、全身疾病不适合于手术治疗，以及不愿手术治疗者。闭合复位疗法是用手法结合某些器械或钢针撬拨复位移位的骨折，再用石膏固定。切开复位内固定术是在直视下复位关节面和跟骨外形，再用内固定物固定骨折。关节融合术有距下关节和三关节（距下、跟骰、距舟）融合二种术式。临床上跟骨关节内骨折采取何种治疗方法，近年来尚存在不同意见。张铁良、孙军战等［8］主张采用撬拨复位;张蒲、候筱魁等［5］主张徒手复位石膏固定;李国庆［7］等采用距下关节融合术治疗粉碎性跟骨骨折;越来越多的学者［6,8〜15］采用切开复位内固定治疗。对SandersIV型跟骨骨

6、折，手术达到解剖复位较为困难，有学者［7］采用早期融合术治疗，多数学者［6,9〜13,15］主张切开复位内固定治疗。笔者认为早期进行距下关节融合术，术中也必须恢复跟骨宽度、长度、高度儿何学形态，并植骨和内固定，否则也不会取得满意疗效。笔者赞同梅氏观点［15］：早期距下关节融合术不应作为治疗首选，而应行切开复位内固定治疗，若H后确须关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障。刘立峰等［16］对畸形愈合的跟骨在不同步态位相应力分布的三维有限元研究证实：跟骨关节内骨折畸形愈合后，不同位相跟骨和距骨不同部位的应力分布发生病理改变，跟骰关节、距舟关节、踝关节应力也

7、发生病理变化，足底部位足跟、足中、前足应力也发牛:病理变化。跟骨关节内骨折不但可引起跟骨儿何形状改变，而且导致足功能的改变。为获得良好的疗效，必须尽可能地使跟骨恢复其伤前的外形和距下关节面的完整。手法复法/撬拨复位难以恢复距下关节面和跟骨形状，最终遗留足功能不同程度损害，况R撬拨起来的关节不能牢固固定，故需较长时间石膏外固定，从而引起关节的僵硬。笔者早期采用斯氏针撬拨加手法复位石膏固定的患者中，行走疼痛是最主要的后遗症，即使疗效较好的患者也不能进行较剧烈的活动。结合文献［1〜3,6,8〜17］笔者认为跟骨关节内骨折，按关节内骨折的治疗原则