脑卒中急性期及恢复期降压治疗

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1、脑卒屮是由于脑动脉闭塞或破裂而引起的脑部血液循环障碍。每年我国死于脑卒中的患者超过100万人，据统计，70%〜80%脑卒中恵者都有高血压病史。脑卒中急性期血压升高可能是多方面的原因：原发性高血压病、脑卒中后应激反应、疼痛、情绪波动以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。因此良好的血压控制对脑卒屮的预防和治疗意义匣大。目前关于脑卒屮早期是否立即降压，降压的冃标值等问题一直是临床医生争论的焦点。降压目标2008年一项包括1153名患者的Cochrane研究对卒中后降压治疗的效果进行了评估，结果指出任何一种降血压药物（血管紧张素转换酶抑

2、制剂、血管紧张素受体抑制剂、钙离了拮抗剂、硝酸甘油）均不能对患者的功能预后或死亡产生影响，结论是卒中急性期，调整血压对患者的功能预后无明显影响。该项研究的不足是受到样本量的限制。新近一项临床试验（CHHIPS）评估了卒屮血压升高患者治疗的效果，降压治疗组在第一个24h内的收缩压降低幅度显著高于安慰剂组，但并不会引起早期神经功能的恶化，主要终点事件（2周内死广或残疾）的发生率无明显区别，3个月病死率较安慰剂组降低。在脑卒中急性期，脑血管阻力和颅内压升高，要求有相对较高的脑灌注压才能保证脑的血液灌注。因此急性期血压升高对局部脑缺血是有益的

3、，血压下降过低可加重脑组织缺血。在抢救生命的同时，应尽最大努力保护重要脏器功能，避免血压剧烈波动造成的脑组织损伤。脑卒中急性期的降压治疗不同版本的指南对于脑卒中急性期血压降低的目标值不尽相同。AHA/ASA2007成人缺血性卒中指南推荐:①对于拟行静脉内溶栓治疗或再灌注治疗的患者，当收缩压大于185mmHg或舒张压大于110mmHg时，需在溶栓前进行降压治疗。若收缩压持续大于185mmHg或舒张压大于110mmHg则为溶栓禁忌证。再灌注治疗后，需保持收缩压小于180mmHg和舒张压小于105mmHg至少24h；②若患者无需溶栓治疗，但

4、收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg,也需给了降压治疗，血压在卒中发生后第1个24h下降约15%左右。③当患者存在需要立即进行降压治疗的情况(如主动脉夹层,急性左心衰等)时，需进行降压治疗，但必须警惕降压有可能加重脑缺血。④低血压患者应查明低血压原因并予以纠正并给了适当治疗，以保证足够的脑灌注。2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐意见：⑴准备溶栓者，应使收缩压小于180mmHg,舒张压小于100mmHgo(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持

5、续升高，收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理病因，必耍时可采用扩容升压措施。《中国脑血管病防治指南2005版》规肚：当血压＞200/110mmHg时，在降颅压时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前的水平或180/

6、105mmHg左右；当收缩压在170-200mmHg或舒张压在100~110mmHg时，暂不使用降压约,应先脱水降颅压并密切观察血压变化，必要时再使用降血压药。当BP＜165/95mmHg者，不需要降压治疗。血压过低者还应当升压治疗,以保持脑灌注压。《中国高血压防治指南2010版》提出：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在＜185/110mmHgo发病24h内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者。其余情况一般不必急于降压治疗。降压的合理目标是24h内血压

7、降低15%o有高血压病史，且正在服用高血压药物的患者如果神经功能平稳可于卒屮24h后开始使用降压药。出血性脑卒中急性期的降压治疗出血性脑卒屮又称为颅内出血，虽然其发病率低于缺血性脑卒中,但是预后差，其病死率和病残率均高于缺血性脑卒中。出血性脑卒中较缺血性脑卒中血斥增高更为明显，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）指南推荐①当收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHgDt,需要积极降压治疗。②当收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg,且颅内可能升高时，检测颅内压并降压，从而保持颅内灌注压为60~80m

8、mHg。③当收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg,但无颅内压升高迹象时，可考虑给予适当降压治疗，将平均动脉压降至110mmHg或降至冃标血压160/90mmHg。国际高血压学会对急性出血性脑卒中时高血压