围术期肺动脉导管临床应用指南

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1、围术期肺动脉导管临床应用指南姜桢王天龙李立环卿恩明薛玉良薛张纲熊利泽岳云于布为昊新民肺动脉导管（PAC）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过PAC可测定心脏各部位的血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形；还可连续监测肺动脉的压力（PAP）和心输出量（00）、右心室射血分数（RVEF）、右心室舒张末期容积（RVEDV）和混合静脉血氣饱和度（Sv02）,测立中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）等指标，用于判定心内容量，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧

2、转运鼠和氧消耗量等,來评价心、肺功能和病变的严重程度。应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。因此,PAC是対心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评估疗效的较为准确的方法Z-o一、临床应用指征和禁忌证（一）临床应用拆征临床使用PAC需根据：病人是否存在心肺等严重疾病、病情是否处于高风险状态；手术是否属于高风险手术或复杂手术；术者是否具冇PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力这三方面來加以考虑。通常根据患者（ASA分级）、事件（手术创伤）和技术设备条件三个方血因素分级。1、患者因素低危：ASAI-

3、II级，血流动力学改变轻微，不影响器官功能中危：ASAIII级，较明显血流动力学改变，且可能影响器官功能高危：ASAIV-V级，明显血流动力学改变，严重影响器官功能状态，共至导致死亡。2、外科手术风险低风险：体液丢失少和血流动力学变化小，围术期并发症和死亡率低；中风险：中等量体液丢失和血流动力学变化较大或存在感染，可导致围术期并发症，但死亡率并不高；高风险：大量血液丢失和显著血流动力学改变或其他因素，有围术期高并发症和较高死亡率风险。3、操作者的熟悉程度熟悉：具有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备及具备处理并发症的能力；较熟悉：进行过PA

4、C操作、护理技术-般和设备支持较少；不熟悉：极少进行过PAC操作、缺乏护理经验和设备支持，不能及时判断和处理并发症。鉴于肺动脉导管价格较昂贵、属有创操作，综合以上三方面因素，对PAC的适应征可归纳为：强烈推荐、推荐和不推荐（表1）0农1决定使用肺动脉导管的影响因素表1决定使用肺动脉导管的影响因索操作者因素病人因素外科因素熟悉低风险中风险高风险高风险不推荐推荐强烈推荐中风险不推荐推荐推荐低风险不推荐不推荐推荐较熟悉高风险不推荐推荐推荐中风险不推荐不推荐推荐低风险不推荐不推荐不推荐不熟悉高风险不推荐不推荐不推荐中风险不推荐不推荐不推荐低风险不推荐不

5、推荐不推荐肺动脉压（PAP）监测和混合静脉血氧饱和度（Sv02）监测为PAC所特有的监测功能；PAC在连续监测心输出量（CO）、体、肺血管阻力等血流动力学指标，指导输液输血以及血管活性拔物的使川，优化全身的氣供需平衡等方面能发挥重耍作川。髙危患者、髙风险手术以及具备符合条件人员的情况下，推荐使用PAC,通过确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用，可降低并发症利死亡率、缩短ICU的住院时间、缩短住院天数，并可以降低器官衰竭的发生率。PAC的临床效能可通过效益与风险比來综合判断，以达到特能患者从PAC监测中受益的最大化，降低并发症

6、及死亡率，使PAC监测给病人所带來的危险最小化，最终目的在于改善患者的转归。（二）禁忌证PAC无绝对禁忌证，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿瘤、法洛氏四联症等病例一般不宜使用。严巫心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者常作为相对禁忌证，可根据病情需要及操作者熟悉程度，权衡利弊决定取舍。二、PAC放置的基本设备和操作（一）基本设备1、PAC和相关物品：穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘、导管、导管保护套、压力测量装置等。2、PAC种类目前临床常用的PAC导管有六种，分别为二腔（测立PAP和PAWP）、三腔（在二腔基

7、础上增加屮心静脉压-CVP监测）、四腔（增加心输出量・C0监测）、五腔（增加S/02监测）和六腔（两种类型，其屮一•种增加连续心输出量・CCO的监测功能；另一种除CCO监测功能外，还增加了右心室射血分数-RVEF和右心室舒张末期容积指标-RVEDV的监测功能）；应根据临床需求选择不同类型的PAC导管。使用不同厂家生产的PAC导管测定心输出量时，应注意采用各H的校正因子。（二）操作1、PAC置入途径常川经皮颈内静脉和股静脉穿刺，也可经锁骨下静脉穿刺這入PAC,依据方便程度选择登入路径。2、操作技术经颈内静脉途径进入的导管，在置入20cm左右时，管

8、端即可达右心房，可记录到低平右房压波形；给予气囊充气，PAC顺血流通过三尖瓣进入右心室，导管尖端达右心室时，压力突然升高，卜•降支乂迅速回到零点，出现