听神经瘤外科治疗进展

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1、听神经瘤外科治疗进展唐都医院神经外科贺世明听神经瘤是常见的颅内良性肿瘤之一，属于颅底肿瘤，占桥脑小脑角区肿瘤的75-80%,通常生长缓慢，平均年增长率为2mm。绝大多数为单侧，好发于屮年人，发病年龄为30-60岁。听神经瘤常被认为是脑肿瘤，其实听神经瘤并不位于脑实质内，而是起源丁内听道段的前庭神经鞘，向颅内扩展而形成，是典型的前庭神经鞘瘤，但是临床上仍习惯沿用听神经瘤一词。听神经瘤的外科治疗已有100多年的历史，可简耍地归纳为以下几个阶段：(1)先驱阶段：1890年VonBergmann首次尝试经枕下入路切除听神经瘤，当时竟用手指剥离肿瘤，又因出血难以控制，手术死亡率高达

2、100%。Cushing开创了听神经瘤手术治疗的新纪元，1917年报告的一组听神经瘤患者，其手术死匸率为15.4%,使当时总的平均手术死亡率降至33.9%o(2)治疗阶段：1925年至1960年为听神经瘤的手术治疗阶段，在这•时期，抗菌素开始广泛应用于临床，手术器械不断改进，特别是双极电凝器及麻醉技术的发展使听神经瘤真正进入手术治疗阶段。这一•时期的代表人物是Dandy,他于1925年首先报告听神经瘤全切除术，至1940年，他报告的听神经瘤手术死亡率已降至10%,而且人部分肿瘤得以全切除。Olivecrona(1940)也是这一时期有重要贡献的外科医生。(3)面神经保留阶

3、段：1961年House首先将显微外科技术引入听神经瘤手术，使听神经瘤手术治疗进入面神经保留阶段。手术显微镜、显微手术器械、双极电凝、神经电生理监测以及神经影像技术日趋成熟，特别是1972年CT的问世，使神经影像学发生了革命性的变化，即由直接显示肿瘤代替了由脑血管造影和脑室造影间接显示肿瘤的历史。1961年至1974年期间，听神经瘤不仅可以全切除，而且尚可保留面神经，手术死亡率降至8%,肿瘤全切除率达83.6%,面神经解剖保留率达79.3%0(4)听力保留阶段：自1975年至今的20多年來，听神经瘤的手术进入了听力保留阶段。高分辨率的CT、MRI广泛应用于临床，使局限于内

4、听道内的小型肿瘤能得以早期诊断。特别是近10年来，三维影像技术、术中导航设备、超声吸引器、电磁刀、内镜等高科技产品的应用，使听神经瘤手术平均死亡率降至1.8%,肿瘤全切除率升至93.5%,面神经解剖保留达87.5%,听力保留率达23.7%。经验丰富的医生手术效果会更好，例如Samiil997年报告1000例听神经瘤,肿瘤全切除率为97%,手术死亡率1.1%,面神经解剖保留率为93%,蜗神经解剖保留率为68%O经过近40年来神经外科学家的不懈努力，听神经瘤手术的成功率已大为提高，手术目标从早期的追求降低死亡率到现代的追求功能保存。现代听神经瘤手术应能达到下列耍求：(1)安全

5、地全切除肿瘤：全切率＞99%,死亡率〈1%,严重神经系统并发症发生率〈1%；（2）面神经功能保存率在小听神经瘤＞95%、大型听神经瘤＞60%；（4）对有实用听力者争取保存听力。文献资料表明，与手术效果最相关的因素是肿瘤的大小。听神经瘤的体积愈小，术后面神经及听觉功能的保存率就愈高。因此，听神经瘤的早期诊断对提高听神经瘤术后面、听神经功能的保存率至关重要。目前，听神经瘤的治疗目标按其重要性依次为：（1）全切除肿瘤（包括内听道内的肿瘤）而无严重手术并发症；（2）保留完好的面神经功能；（2）对术前仍有有效听力的病人，力争保留有效听力。肿瘤的切除程度尽可能全切除肿瘤，包括内听道内

6、的肿瘤，是避免术后复发的关键。Yarsargi1等特别强调蛛网膜平面在手术屮的意义。前庭神经鞘瘤起于蛛网膜的外侧，蛛网膜部分凹入内听道，因而当肿瘤向内听道的耳门生长至小脑桥脑角方向发展时，前庭神经鞘瘤迫使蛛网膜进入小脑桥脑角，与原有的第…层蛛网膜形成双层蛛网膜。在较大的前庭神经鞘瘤，这两层并列成为一体，手术沿蛛网膜平面解剖，就可不致损伤重要的神经血管。影响肿瘤全切除的因素有：肿瘤的质地、血供情况、是否有囊变及与脑干、颅神经和血管粘连的程度等。但，最重耍的原因是内听道底显露不足而影响肿瘤的全切除。我们认为，应在保全患者神经功能的前提下尽可能全切除肿瘤，残存的肿瘤可用神经影像

7、学动态观察。Y-刀治疗对残存的肿瘤可有效地控制其生长。而神经的解剖和功能保留面神经损伤是听神经瘤手术时的主要并发症之一，肿瘤的全切除不能以牺牲病人的神经功能为代价，要最大限度地保留神经功能以提高病人的术后生存质量。面神经解剖保留是获得理想功能保留的基础，术中及时、准确地判断面神经与肿瘤的病理解剖关系至关重要。面神经与肿瘤的病理解剖关系有以下几种：(1)腹侧方中部58%；(2)背侧方2%；(3)腹侧方上极10%；(4)腹侧方下极20%；(5)术中面神经被肿瘤侵蚀、破坏，无法判断其准确位置者10%o最常见引起面瘫的原因是直接损伤或