人体器官移植技术临床应用

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1、附件2江苏省四级妇科内镜诊疗技术临床应用申请书申请单位主管部门申请日期年月日江苏省卫生厅印制二OO九年十二月申报说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《妇科内镜诊疗技术管理规范》。二、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）；2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；4、拟开展四级妇科内镜诊疗技术的执业医师相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；5、同行专家对拟开展四级妇科内镜介入诊疗技术的执业医师的推荐材料；6、与拟开展的四级妇科内镜诊疗技

2、术相配套的设备目录、性能、工作状况说明；7、妇科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；8、五年（2005年1月1日一2009年11月30B）开展妇科内镜诊疗技术临床应用详细情况。三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的中请书将予以退冋，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、本申请书一式5份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册

3、,同时报电子文件1份。医疗机构基木情况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级（）级（）等法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数住院人次（人次/年）2005年2006年2007年2008年2009年住院手术人次（人次/年）2005年2006年2007年2008年2009年门急诊人次（人次/年）2005年2006年2007年2008年2009年妇科设置时间:床位数：张是否为临床重点专科：省级口市级口否口宫腔镜检查室有候诊区：是口否口有治疗室：是口否口有淸洗消毒室：是口否口有内镜储藏室：是口否口有观察室：是口否口多功能监护仪能够

4、进行心电图、血压和血氧等项日监测：是口否口氧供设备：是口否口宫腔镜台数/套数：宫腔镜消毒设施型号及套数：宫腔镜消毒方法：重症监护室设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准：是口否口病床数为：张每病床净使用而积不少于15平方米：是口否口能够满足妇科内镜诊疗专业需要：是口否口符合妇科危重病人救治要求：是口否口有空气层流设施：是口否口有多功能监护仪：是口否口有呼吸机：是口否口多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测：是口否口能够开展有创监测项li和有创呼吸机治疗：是口否口有经过专业培训的、具备5年以上重症监护丄作经验的专职医师和护丄：是口否口辅助科室

5、医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检杳和无创性检查与血流动力学检查：是口否口磁共振(MRI)：有口无口计算机X线断层摄影(CT)：有口无口医学影像图像管理系统：有口无口展科镜疗术本况开妇内诊技基情己开展吋间年5年内累计开展例数例近五年妇科内镜诊疗技术开展情况吋间2005年2006年2007年2008年2009年(截止11月30日)妇科内镜诊疗病例数其屮四级妇科内镜手术例数妇科内镜并发症发生率妇科内镜诊疗技术相关死亡率近五年是否发生与妇科内镜诊疗冇关的医疗事故：是口否口例数：具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职医师人数名经过妇科内镜诊疗技术知识和技

6、能培训的其他甸哝术人员数名从事妇科内镜诊疗技术人员基本情况姓名出生年月学历职称职业范围连续从事妇科内镜诊疗临床工作年限近5年累计独立完成妇科内镜诊疗病例数近5年累计独立完成四级妇科内镜手术病例数医疗机构意见：负责人：（公章）年月日市卫生行政部门审核意见：负责人：章年公z(月日省级专家组意见：组长：年刀U省卫生行政主管部门审批意见：负责人：（公章）年月日附件3:江苏省四级妇科内镜诊疗技术人员临床应用能力认定表姓名性别出生年月工作单位科室部门职务技术职称任职年限执业注册范围从事妇科诊疗临床诊疗工作年限从事妇科内镜手术工作年限腹腔镜（年）宫腔镜（年）从事的妇科内

7、镜诊疗技术：①妇科腹腔镜诊疗；②妇科宫腔镜诊疗妇科腹腔镜手术近5年累计独立完成妇科腹腔镜手术病例数是否发生过二级以上与妇科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术例数05年06年07年08年09年妇科宫腔镜手术近5年累计独立完成妇科宫腔镜手术病例数英中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术例数05年06年07年08年09年要作木业训历主工及专培经医疗机构初审意见盖章：年月曰①同意准予认定（）②参加卫生部培训（）专家签名：年月日