案例报告与反思：持续质量改进

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1、1护理质量持续改进1汇报内容以案例说明护理质量如何持续改进如何收集整理相关资料2案例DVT1例，确诊后科室立即汇报护理部护理部与医务科立即到科室进行现场调研分析及处理3调研分析及处理1、立即协调相关治疗工作，将患者的损害降到最低2、立即与科室议定努力方向，尽量降低发生医疗纠纷的可能3、调研患者和科室情况，查找问题，分析原因4协调相关治疗工作1、医务科护理部协调，立即提请普外科与骨科医生及专科护士会诊，将患者损害降到最低2、评估患者妇科情况后给予转科治疗，组成专家组，讨论后制定治疗方案3、由骨科专

2、科护士和转入科室的高级责任护士一起制定此患者的个案护理计划结果：患者于3.11出院时患侧肢体比对侧肢体周径肿胀小于2cm，行走站立时间久时稍肿胀，穿弹力袜好转，现出院12个月，肿胀基本消失5降低发生医疗纠纷的可能1、主动接触，告知患者及家属（1）由科主任亲自与患者解释（2）医务科护理部主任亲自与家属谈话（3）告知引导患者明白是由于患者个人的高危因素导致并发症的发生（4）表示我们会尽最大努力为她治疗，并外请专家为她会诊，尽量减少损害2、病人的治疗护理检查等由护士长亲自完成，主动为患者及家属解决问题

3、3、协商解决由DVT治疗产生的费用问题患者出院后基本满意，由最初的愤怒变为互相信任的朋友63、此患者的发生DVT的高危因素年龄体重指数血脂血糖凝血酶原百分比活性70--120合并症术式手术时间止血剂使用术后下床有否启用DVT护理单XX42＜１８.５4.7510.15143--183贫血腹腔镜下全子宫切除术190分卡络磺钠60mg2天（术中用垂体和加压素）第二天无94、此患者发生DVT的主要原因：（1）患者方面：患者具备发生DVT的高危因素，但自己不知道患DVT的风险及危害程度（2）医师方面：不知

4、道病人为高风险，也不清晰预防策略及评估诊断的标准（3）护士方面：无相应的高危评估指引及未接受相关训练105、科室防控DVT发生的情况调研（1）科室以往无发生过DVT，未建立系统的防控DVT发生的体系（2）无围手术期预防、评估及早期判断的知识及意识（3）未对医护人员进行相关知识的培训11处理1、借鉴骨科经验，查阅资料，制定DVT风险妇科的评估单2、制定DVT预防指引，包括DVT早期评估指引、弹力袜使用指引、踝泵运动指引、预防DVT用药指引、《深静脉血栓观察护理单》指引3、立即对全科人员进行DVT预

5、防的培训4、对所有的住院患者进行了DVT的风险评估125、做了以下的改进：不用止血药或减少剂量或缩短使用时间预防性用抗凝药全面评估围手术期血容量，保证出入平衡改用等渗口服泻剂，减少甘露醇和清洁灌肠13回顾这个患者入院后的预防DVT的措施时发现：1、病人入院后，护士依据评分表对患者进行评分，评分13分，视为高危因素个案2、启用预防DVT护理单，并告知患者及家属风险及如何预防，并交接班记录了预防DVT3、与病人和家属沟通发现护士并未告知家属为何高危及会有何后果4、此患者入院时评估、术前评估及措施是否

6、到位，无法得知是否落实14针对原因：1、制定了妇科预防DVT质量监察表，包括有无评估、术后6H内、6H后、术后24H、术后12-24小时的活动，评分10分以上，监测D二聚体等实验室结果，遵医嘱使用抗凝药，24小时液体入量，观察双下肢体肿胀观察，双下肢体疼痛监测外周循环情况等。2、医师与护士和患者一起评估并讨论患者的预防DVT工作15反思：1、仅仅妇科存在这样的问题吗？2、全院预防DVT发生的体系是否完善？3、全院如何预防DVT不再发生？4、我们的关注重点应该在哪里？16查阅资料1、发生率国外报道

7、的7%～45%，骨科、妇科、产科患者手术后合并下肢DVT位于发生DVT的前三位妇科盆腔手术后发生率高达30%～45%继发致死性肺栓塞的发生率可高达25%。2、目前的各类指南/指引（1）美国胸科医师协会（Americancollegeofchestphysician,ACCP）发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南（2）卫生部2012DVT预防指南3、病因、发病机理、高危因素、分型、诊断及处理17查阅资料DVT防治进展：1、在妇科肿瘤手术过程中或是术后，使用间歇梯度压力治疗仪，可以使下肢肌肉被动收缩

8、，有利于血液回流速度加快，血液粘稠度降低2、改变观念，少用甚至避免用凝血药物，对于高危因素患者要采取预防性用药进行抗凝治疗，降低血液高凝状态2、第七届美国胸科医师学会抗血栓和溶栓治疗会议循证指南推荐所有妇科大手术患者预防血栓（2A级)，推荐应用下肢间歇性气囊加压与低分子肝素1819调研1、全院对DVT风险评估的情况2、DVT预防的标准与流程存在的问题3、DVT预防的跨专业合作4、DVT预防的用具5、护理人员对术后DVT预防的知晓情况6、对DVT的措施落实及护理记录1920全院对DVT风险评估的情