下肢术后深静脉血栓诊断及预防

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1、下肢术后深静脉血栓诊断及预防关键词下肢深静脉血栓髓部骨折术预防在所有的静脉中，人体双腿的深静脉最容易形成血栓。下肢深静脉血栓(DVT)是髓部骨折术后常见的并发症，严重者可造成肺栓塞(PE),慢性期将遗留血栓，形成综合征。随着老年人口的增加，髓部骨折的增多，人工关节技术的普及和发展，DVT越来越引起人们的重视，其预防尤其重要。我院2000〜2007年，通过对13例下肢骨折手术后深静脉血栓的预防，积累了一定的经验，现总结报告如下。DVT的诊断有症状和体征的DVT临床特点：①多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。②起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快

2、。③血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。④后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；

3、中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。⑤血栓脱落游走可致PTE(见后)。静脉血栓形成的辅助检查：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择。①加压超声成像：通过探头压迫观察等技术，可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性，应5〜7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。②彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。③放射性核素血管扫描检查(RDV):利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通

4、过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。④螺旋CT静脉造影(CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。⑤静脉造影：是确定诊断的'‘金标准”，但属于有创检查，且费用高。⑥阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平，被认为是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。⑦血浆D-二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99%)o急性DVT或PTE时D-二聚体多>5

5、00ng/L,故D-二聚体500ug/L,故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTEo该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。预防方法长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动，作为预防下肢深静脉血栓形成的方法。目前许多学者认为，传统做法在血栓预防方面的作用不大，尤其是对血栓形成的高危患者更无显著临床意义。我院通过近几年来对13例下肢手术后的深静脉血栓的预防治疗，总结如下经验。常用药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖肝等。主要应用小剂量肝素(LDH)和低分子量肝素(LMWH)o口服抗凝药物虽有较好的预防效果，但有导致出血的可能，因而在服药期间必须作凝血机制的监

6、测。在美国，华法令多应用于骨科大手术后，在欧洲则很少采用。抗血小板药物的作用较小，临床应用不多。低分子右旋糖軒能有效地降低术后深静脉血栓的发病率，但不良反应较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等，在国外已较少采用。传统使用的肝素为21个不同分子组成的混合物，分子量为3000〜30000,常用钠盐和钙盐两种制剂，其药理作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-111的协同下，抑制Ila、IVa、Xa、Vila因子的活性，主要不良反应是出血。肝素诱导的血小板减少症发生率为5%〜10%。近年推荐使用的LMWH,分子量为3000〜8000,其主要特点是抗凝效果增强，出血并发症和肝素诱导的血小板减

7、少症发生率下降，每日皮下注射1次即可，用药过程无需监测，并可获得有效的血药浓度。近几年，循序减压弹力袜（GEC）和患肢间断气囊压迫（IPC）等机械方法在临床广泛应用，其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。不少学者认为，联合应用药物和机械性预防措施，可进一步降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。目前推荐的方法为：①低危患者（〈40岁、〈30分钟小手术，或者年龄$40岁但无其他危险因素）