氯吡格雷的临床研究进展

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1、氯毗格雷的临床研究进展【摘耍】氯毗格雷作为继阿司匹林后新的一类嗥吩毗碇类抗血小板药，能有效降低急性冠脉综合征(ACS)的发病率和死亡率，近年来，随着抗血小板治疗在ACS治疗中的重要性越來越突出，氯毗格雷的临床应用也越来越广泛。本文通过考察国内外一系列的临床案例，探讨氯毗格雷在ACS患者和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术屮应用的临床效果和安全性。？【关键词】氯毗格雷;血小板;急性冠脉综合征;经皮冠状动脉介入治疗1氯毗格雷的药理作用？血栓的形成是多种疾病的病因或并发症，如肺血栓栓塞症、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病、手术或外伤后的深静脉栓塞等。临床上常见的各种防治血栓的约物主要有抗血小板药、抗凝

2、血约和纤维蛋白溶解约,前两类用于防治动静脉血栓的形成，后一类用于溶解血栓。其中抗血小板药通过抑制血小板黏附聚集而产生抗血栓效应。目前，使用的抗血小板药主要是环氧酶(TXA2)抑制剂、磷酸二酯酶(PDE)抑制剂、二磷酸腺＜(ADP)受体阻滞剂、血小板纤维蛋白原阻滞剂等药物。？氯毗格雷属于ADP受体阻滞型抗血小板药，氯毗格雷口服进入体内后,经过生物转化吸收，通过选择性的抑制ADP与其血小板膜受体结合，使与之偶联的糖蛋白IIb/IIIa受体的纤维蛋白原结合点不能暴露，无法与糖蛋白IIb/IIIa受体结合，并通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增,从而不可逆的抑制血小板相互聚集［1］。?2氯毗格

3、雷在急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)中的应用？急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂出发血小板激活和凝血酶的形成，最终导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉为病例基础的一组临床综合征。ACS包括不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)、ST段抬高的急性心肌梗死(STsegmentelevationinfarction,STEMI)>非ST段抬高的急性心肌梗死(non-STsegmentelevationinfarction,NSTEMI)o近年来人们对ACS的病例机制研究

4、综合那个发现血小板黏附、活化和聚集时动脉内血栓形成的始动因素之一，在动脉粥样硬化的进展和心血管事件的发病中起着关键性作用。因此，抗血小板已成为减少临床时间治疗的重点。？2.1氯毗格雷在STEMI的应用近年来，随着大量的临床试验、循证医学证据的支持，氯毗格雷在STEMI治疗中得到了进一步的应用。2004年ACC/AHA关于STEMI治疗指南屮指出：氯毗格雷可以在阿司匹林过敏或肠胃不耐受的情况下代替阿司匹林治疗(1,0；在接受诊断性心血管介入手术或PCI术后患者应接受氯毗格雷治疗，植入金属裸支架患者至少应接受氯毗格雷治疗1个月，雷帕需索夯物涂层支架至少3个月，紫杉醇药物涂层支架至少6个月；如果没有

5、出血风险，可以延长至1年(I,B)O在二级预防中指出，如果确实存在阿司匹林过敏，可以使用氯毗格雷(75mg/d)替代阿司匹林(I,C)oCAPRIE试验比较了阿司匹林和氯毗格雷在19185位心血管时间高风险的患者中的作用，结果显示氯毗格雷比阿司匹林可以显著减少严重心血管事件8.6%(P二0.043),这些证据说明氯毗格雷是阿司匹林最好的替代品。而在C0MMIT/CCS-2研究中，45852例患者在阿司匹林163mg/d基础上家用氯毗格雷75mg/d或安慰剂。结果显示死亡/再发心肌梗死/卒中的发生率氯毗格雷组较安慰剂组明显降低。同时，加用氯毗格雷并不增加患者脑出血风险，脑出血和非重要脑出血发生率

6、氯毗格雷组较安慰剂组无明显增加[2]o根据上述试验数据,2007年ACC/AHA在2004年ST心肌梗死治疗指南的基础上对氯毗格雷的应用提出了许多新的观点。与2004年相比，提出了联合应用氯毗格雷和阿司匹林治疗对ACS患者无论进行再灌注治疗与否都是有效和安全的。而最新的研究表明，对于住院治疗后存活的STEMI患者，在阿司匹林等治疗的基础上长期使用氯毗格雷可以降低患者1年时的死亡率，特别是接受了早期再灌注治疗的患者获益更显著。？2.2氯毗格雷在NSTEMI的应用USTEMI发生的病理基础为不稳定的粥样斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集(白色血栓)，可继续发展形成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与

7、，因此抑制血小板的粘附和聚集反应是防止血栓形成的关键。目前通常采用增加氯毗格雷用量或加用其他抗血小板药物等方法以求达到较高的抗血小板疗效，Muller等认为氯毗格雷对山ADP激活的血小板聚集的抑制是剂量依赖性的，负荷剂量的氯毗格雷可产生快速而明显的血小板抑制疗效，如果从维持剂量每天口服氯毗格雷75mg,则抑制作用在3〜7d达到稳态，在稳态时血小板平均抑制水平维持在40%〜60%[3]o国内学者対比