16 肾功能不全

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1、第十六章肾功能不全肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭3尿毒症4目录概述肾的生理功能排泄功能代谢产物、药物、毒物；调节功能水电解质、酸碱平衡；内分泌功能肾素、EPO；近曲小管重吸收模式髓袢重吸收功能远曲小管和集合管正常重吸收肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成:代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍一、肾功能障碍的原因◆原发性肾脏疾病原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿肾小管疾病：重吸收、浓缩受损－糖尿、尿崩等间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主肾血

2、管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等◆继发于系统性疾病的肾损害循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等代谢性疾病：糖尿病肾病多种疾病发展的后期二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒症Uremia三、主要临床表现水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿第一节肾功能不全的基本发病环节◆肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加◆肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸

3、碱平衡紊乱◆肾脏内分泌功能障碍肾素、内皮素生成增多KKS系统障碍、AA代谢失衡EPO、1-α羟化酶生成减少◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）◆GFR＝超滤系数KF×有效滤过压◆KF＝对水的通透性×滤膜面积◆有效滤过压＝肾小球毛细血管压－(囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压)1、肾小球滤过率(GFR)下降（一）肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿2、肾小球滤过膜通透性增加肾球囊腔基底膜毛细血管腔（二）肾小管的功能障碍重吸收Na+的重吸收葡萄糖氨基酸HCO3

4、－分泌K+、H+、有机酸尿液浓缩稀释1、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍3、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。（三）肾脏内分泌功能障碍1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统2、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统5、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡

5、。肾性高血压。第二节急性肾功能衰竭◆急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。一、病因和分类◆肾前性病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症尿/血肌酐>40尿量减少；肾小管无损伤◆肾性病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高尿检出现细胞和管型尿/血肌酐<20◆肾后性病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfail

6、ure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾小管损伤系膜细胞收缩肾小球超滤系数↓肾血流↓肾小管阻塞肾小管液返漏入间质肾小球滤过率↓肾小球有效滤过

7、压↓少尿（一）肾小球因素1、肾血流减少（肾缺血）肾灌注压降低肾血流自身调节GFR不变BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活前列腺素↓ET↑肾血管内皮细胞肿胀肾脏血液流变学的变化内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常肾小管损伤◆原尿返漏学说◆阻塞学说◆原尿返漏学说原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质◆阻塞学说坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔三、临床经过和表现少尿期多尿期恢复期少尿或无

8、尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变氮质血症水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒内分泌异常两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压mOsm/L>500<350尿钠mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞少尿期－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸