危重病人的早期识别-李忠勇

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1、危重病人的早期识别与评估武义第一人民医院ICU李忠勇目的1、阐述早期识别在重症病人的危险程度和早期干预的重要性。2、认识重症病的症状和体征。3、讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗。危重病患者评估的构架阶段1初时的接触－最初的数分钟内（初级调查）主要的生理问题是什么？阶段2接下来的审查（次级调查）根本原因是什么？一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1例21、一

2、支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。是否需要气管插管？什么时机？5普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者概述重症患者一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当

3、的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人概述危重病通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。11脑功能衰竭如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。12各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等多种类型。13呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭根据血气分析结果又可分为

4、Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。1415肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（“尿毒症”）。16其他免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测17初始评价病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，

5、神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。18ABC三个步骤循环衰竭原因呼吸是否急促气道是否通畅1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，20血压BPbloodpressure生命八征（1）123423体温Ttemperature呼吸Rrespira

6、tion脉搏Ppulse21皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone'seye血压（BP）正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。2223神志（C）采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁

7、眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。瞳孔（A）正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小多为脑疝形成表现。2425尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。26皮肤黏膜(S)皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥

8、漫性血管内凝血）。致命性指征脉搏(b/min)≥130-140；≤40收缩压(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9体温(℃)>41；<36意识嗜睡；谵妄尿量(ml)小于5ml/h氧饱合度<90%化验检查检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱