中山医保宣传大病医保2016ppt课件

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1、2021/7/16中山市社会医疗保险政策宣传1社会医疗保险知识讲解中山市社会保险基金管理局医疗保险科区燕红2021/7/16中山市社会医疗保险政策宣传2内容提要一、我市医疗保险发展历程二、医疗保险概况三、就医管理四、大病医疗保险简介2021/7/16中山市社会医疗保险政策宣传3一、我市医疗保险发展历程1999年3月—综合基本医疗保险2000年9月---住院基本医疗保险2003年9月---灵活就业人员参保办法2006年7月---城乡居民住院基本医疗保险2008年7月---城乡居民门诊基本医疗保险2010年6月--

2、-“三个办法”---中山市基本医疗保险办法、中山市补充医疗保险办法、中山市公务员补充医疗保险办法2014年7月---中山市大病医疗保险暂行办法2021/7/16中山市社会医疗保险政策宣传4二、社会医疗保险概况2021/7/16中山市社会医疗保险政策宣传5（一）医疗保险种类层次我市社会医疗保险实行多层次保障制度1、基本医疗保险（简称“基本”）第一层次。只设统筹，不设医保个人账户。⑴本市所有用人单位职工必须参加（强制性）；⑵本市户籍城乡居民及非本市户籍在校大中专学生自愿参加；⑶参加我市社会医疗保险累计缴费满6个月以

3、上的参保人，其在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女可参加。（2015年底参保人数255万人）2、补充医疗保险（简称“补充”）第二层次。统账结合。必须在参加基本医疗保险的基础上，可以单位或家庭户的形式自行选择全员参加。（2015年底参保人数33万人）2021/7/16中山市社会医疗保险政策宣传6（一）医疗保险种类层次3、大病医疗保险（简称“大病”）第三层次。已参加我市基本医疗保险的参保人。个人无需缴费，资金从基本、补充（公补）基金中一定比例划入大病基金账户。4、门诊基本医疗保险（简称“社区门诊”属门诊统筹

4、）重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用;就近社区就医为主，方便管理。暂为自愿参保。（2015年底参保人数128万人）2021/7/16中山市社会医疗保险政策宣传7（二）医疗保险参保缴费缴费时间当月1～25日缴费，次月1日起享受医保待遇。缴费方式除用人单位职工退休可一次性，非本市户籍在校大中专学生按年缴费外，其他人员均按月缴费。缴费标准上年度全市职工月平均工资为缴费工资，缴费比例①基本医疗保险为2.5%（单位2%+个人0.5%城乡居民及其他人员个人1.5%+财政1%）②补充医疗保险为10%（单位7

5、%+个人3%）③公务员补充医疗保险为18%（单位15%+个人3%）④门诊基本医疗保险为0.7%2021/7/16中山市社会医疗保险政策宣传8（三）医疗保险相关待遇1、基本医疗保险⑴住院：A、年度累计支付限额：连续参保缴费不满1年，为上年度全市职工年平均工资的2倍（2015社保年度58824元）；连续参保人缴费满1年（含1年）以上的，为上年度全市职工年平均工资的6倍（2015社保年度176472元）。B、起付额600-1200元。C、报销比例超起付额部分统筹支付比例78%-95%。⑵门诊：A、8个特定病种的门诊治

6、疗每季度按三级医院住院费用结算,B、6种重性精神疾病纳入特定病种,不设起付额,报销比例80%-90%,年度累计支付限额为6000元。⑶生育：12周以下流产300元12周以上至28周以下阴道产1500元28周以上阴道产3000元剖宫产、28周以上多胎4000元a.符合计划生育政策的；b.连续参保缴费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇；c.连续参保缴费满6个月不满12个月，按以上定额标准的30%支付；d.连续参保缴费满1年（含1年）以上的，按以上定额100%支付。2021/7/16中山市社会医疗保险政策宣传9（三）

7、医疗保险相关待遇2、补充医疗保险⑴基本医疗保险待遇⑵住院：A、连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上，社保年度内个人支付的医保费用累计超过3000元，由统筹基金支付90%。B、连续参加补充医疗保险缴费满1年不满2年、满2年不满3年、满3年以上的，年度累计支付限额分别为上年度全市职工年平均工资的6、8、10倍（2015社保年度分别为176472元、235296元、294120元）。⑶门诊：个人账户+21种特殊病种(年度支付限额:一类为6千元,二类为1万,三类为3.5万元)2021/7/16中山市社会医疗保险政策

8、宣传10（三）医疗保险相关待遇3、大病医疗保险⑴基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过2万元以上部分，由大病医疗保险资金支付50%。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的2倍(2015社保年度为58824元)；连续缴