营养不良的五阶梯治疗

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1、营养不良的五阶梯治疗湖北省肿瘤医院王华斌几个概念营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物中的养分以满足自身生理需要的整个过程即称营养。营养不良：描述健康状况的用语，由不适当或不足饮食所造成，通常指起因于摄于不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足，但也可能包含由于暴饮暴食或过度的摄于特定的营养素而造成的特定营养过剩。全肠外营养（TPN，totalparenteralnutrition)全肠内营养（TEN，totalenteralnutrition)部分肠外营养（PPN，partialparenteralnutrition)部分肠

2、内营养（PEN，partialenteralnutrition)口服营养补充（ONS，oralnutritionsupplements）营养教育：包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。营养评价膳食调查体格检查、人体测量营养缺乏病体征检查实验室检查1234人体测量-体重体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。体重减少是营养不良的重要指标。北方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50;南方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48;标准测量方法：晨起、空腹、排大小便后、着内衣裤测定。应结合内脏功能的

3、测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。体格检查体格检查恶液质肌肉萎缩毛发脱落肝肿大水肿与腹水皮肤改变维生素缺乏体征必须氨基酸缺乏体征微量元素缺乏体征营养缺乏表现及其可能因素部位临床表现可能的营养素缺乏头发干燥、变细、易断、脱发蛋白质-热量、必须脂肪酸、锌眼干眼病、夜盲症、Bitor‘s斑维生素A舌舌炎、舌裂、舌水肿核黄素、B12、B6、叶酸、烟酸牙龋齿氟齿龈出血、肿大维生素C口腔味觉减退、改变锌甲状腺肿大碘皮肤干燥、粗糙、过度角化维生素A、必须氨基酸骨骼佝偻病体征、骨质疏松维生素D、钙神经肢体感觉减退、运动无力维生素B1、B12肌肉萎缩蛋

4、白质-热量生长发育营养性矮小蛋白质-能量满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需求量。基本要求是满足90%液体、≧70%（70%~90%）能量、100%蛋白质及100%微量营养素的目标需求。营养不良治疗的基本要求四达标调节异常代谢、改善免疫功能控制疾病提高生活质量、延长生存时间。最高目标营养治疗初始量起始给予能量20~25kal/(Kg.d),营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，如10~15kal/(Kg.d)；目标需要量根据年龄、营养状况、活动情况及应激状态调整营养治疗初始量蛋白质目标需要量一般可按1~1.2g/(Kg

5、.d)计算，严重营养不良可按1.2~2g/(Kg.d)给予能量需求的校正系数因素校正量年龄≧70岁-10%营养不良程度中度+5%重度+10%活动情况自由活动+30%应激发热＞37℃，每升高1℃+10%重度疼痛（未控制、评分≧7分）+10%小手术+0%~10%长骨骨折+15%~30%恶性肿瘤、腹膜炎、脓毒症+10%~30%严重感染、多发创伤、ARDS+20%~40%烧伤+20%~200%营养不良患者营养干预五阶梯模式部分肠内、肠外营养全肠内营养饮食+口服营养补充饮食+营养教育PEN+PPNTENONS饮食+营养教育全肠外营养TPN第一阶梯

6、：饮食+营养教育是所有营养不良患者首选的治疗方法经济、实用、有效所有营养不良治疗的基础轻度营养不良患者使用该阶梯治疗可能完全治愈营养教育包括营养咨询、饮食指导、饮食调整第一阶梯饮食+营养教育评估营养不良的严重程度评估工具SGAMNAPG-SGA评估工具微型营养评估（MNA）主观整体评估（SGA）营养不良的严重程度：轻、中、重度主观整体评估（SGA）：根据病史和体格检查的一种主观评估方法，省略人体测量和生化检查患者主观整体评估（PG-SGA）主观整体评估（SGA）指标A级B级C级1.近期（2周）体重改变无/升高减少＜5%减少＞5%2.饮食

7、改变无减少不进食/低热量流食3.胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减轻度恶心、呕吐严重恶心、呕吐4.活动能力改变无/减退能下床活动卧床5.应激反应无/低度中度高度6.肌肉消耗无轻度重度7.三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8.踝部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于C或B级者，可分别被定为重或中度营养不良微型营养评估（MNA)人体测量整体评定膳食问卷主观评定4.对健康和营养状况的自我监测1.身高、体重、体重丧失2.生活类型、医疗、疾病状况3.食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄食障碍MNA≧24：营养状况良好23.5≧MNA≧17：存

8、在营养不良的风险MNA＜17：营养不良MNAMNA-人体测量既往3个月内体重下降：0.0=>3kg；1.0=不知道；2.0=无体重下降2.BMI（kg/m）：0.0=<19；1.0=19≦BMI<21；2.