肺炎的经验性抗菌治疗

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1、肺炎的经验性抗菌治疗抗生素选择的思考浏阳市人民医院呼吸科赵军社区获得性肺炎（CAP)（communityacquiredpneumonia，CAP）指在医院外患上的感染性肺实质炎症，包括具有明确的潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断依据有哪些？①新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿啰音。④WBC>10x109/L或WBC<4x109/L,伴有或不伴有中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸水。※第⑤项加上①-④项中任何一项，除外非感染性疾病

2、就可作出诊断病史女性，43岁，公务员主要症状：咳嗽，咯黄脓痰，伴发热一周病前10天在户外生存训练中有疲劳和受凉史病例1根据你所学的知识和临床经验，请问：该患者最可能的诊断是什么？？重要环节－抗感染治疗,抗感染治疗的原则:•熟悉抗生素的种类和抗菌谱,适应证和副作用•尽早用药,根据最可能的病原菌选择敏感的药物•足够剂量•尽量找到病原菌进行针对病原菌靶向治疗•及时进行疗效评价：用药48-72小时后•足够疗程：至少5天，多数需要7-10天或更长•参考当地流行的细菌类型和耐药情况一.肺炎的治疗抗菌治疗包括两方面:经验性治疗:•早期治疗以此为主•临床应用较广泛•根据患者临床情况(身体基础状况和

3、临床表现)和患病环境,推断最可能的致病菌,选择最可能有效的抗菌素针对病原菌的治疗(靶向治疗)一.肺炎的治疗二.常用抗生素的种类及其抗菌谱1.氨基糖甙类：阿米卡星、卡那霉素、链霉素、柰替米星、(抗菌谱广:革兰阴性杆菌、结核杆菌)2.青霉素及半合成青霉素类：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、阿莫西林、美洛西林、替卡西林(革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌)3.头孢菌素类：革兰阳性菌革兰阴性菌第一代+++++第二代+++++第三代++++第四代+++++4.其它β-内酰胺类(碳青霉烯类)：帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、厄它培南、氨曲南(抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性菌与阴性菌、需氧菌与

4、厌氧菌、以及多重耐药或产β-内酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，适用于严重的革兰阴性菌、混合菌和耐药菌的感染以及免疫缺陷者的感染)5.大环内酯类：螺旋霉素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、(抑菌型抗生素,主要用于革兰阳性球菌;对流感杆菌、支原体、衣原体、军团菌感染也有很好疗效，红霉素是军团菌肺炎的首选药物)常用抗生素的种类及其抗菌谱6.喹诺酮类：一代：吡哌酸二代：氧氟沙星、环丙沙星(含氟的氟喹诺酮类)(对革兰阳性菌包括产酶金葡菌、肠球菌、肺炎链球菌等，对革兰阴性菌包括流感杆菌、肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌等均具强大抗菌活性;对支原体、衣原体也有效;对厌氧菌、结核杆菌也有作

5、用)三代、四代:左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星(需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强)常用抗生素的种类及其抗菌谱7.糖肽类：替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺（对革兰阳性菌有很强的抗菌活性,目前临床上用于严重的革兰阳性菌感染，特别是对其他抗菌药物耐药或疗效差的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE及肠球菌所致感染）8.四环素类：多西环素、四环素、米诺环素、土霉素9.磺胺药常用抗生素的种类及其抗菌谱三.常见病原菌的敏感抗生素1.肺炎链球菌•仍以青霉素治疗为主,但耐药日趋严重(约50%).(注意)•对于中度耐药菌株，仍可用青霉素类药物，但需要加大剂量，静脉滴注。

6、•如为高度耐药菌株者，则应加用万古霉素或利福平；或应用新喹诺酮类、头孢曲松、头孢噻肟、或亚胺培南患者男性，年龄48岁主诉：发热、咳嗽10天,既往史：无院外用药：青霉素+头孢他啶病例2现病史10天前无明显诱因出现发热，体温达39.8℃，伴咳嗽、咳铁锈色痰，于当地医院行胸片检查提示肺炎，经“青霉素+头孢他啶”治疗6天，无明显好转入我院。与感染有关的症状及体征发热、咳嗽、咳痰右肺呼吸音稍低，可闻及少量湿啰音实验室检查血常规：WBC13X109/L痰培养：未培养出致病菌-胸片(2008-07-15)：右中肺叶大片密度增高影，考虑为炎症入院诊断:CAP诊断依据：咳嗽、咳痰；发热、听诊右肺呼

7、吸音稍低，可闻及少量湿啰音；胸片示右中肺叶大片密度增高影；WBC13X109/L但是，·该患者为什么在院外予“青霉素+头孢他啶”治疗6天无效？·可能的原因是：诊断错误？疗程不足？剂量不够？抗生素选择不恰当？？·下一步该如何治疗？？2.金黄色葡萄球菌•MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林，可替代用药:氟喹诺酮类等。•MRSA：应首选(去甲)万古霉素，可替代药:同上3.流感嗜血杆菌•第二、三代头孢菌素•或氟喹诺酮类•或新大环内酯类（如克拉霉素、阿奇霉素）•可替代药物有强力霉素