慢性心力衰竭CRT指南解析

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1、慢性心力衰竭CRT指南解析黄岚第三军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所心力衰竭自然病史0100%生存率时间AHAA期AHAB期AHAC期AHAD期0危险因素无症状轻度中度重度0年死亡率<5%10%20to30%30to80%高血压冠心病糖尿病肥胖瓣膜病收缩功能障碍（EF<50%）人群患病率OlmstedCo.(n=2042)全体=6.0%男性=10.2%女性=3.8%Redfield,etal.JAMA2003;289:194宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见心室不同步的发病情况和预后心室不同步：左心室充盈时间缩短、充盈功能下降，二尖瓣反流加重，收缩期

2、无效射血增多，心输出量降低室间不同步室内不同步房室不同步心脏再同步化治疗(CardiacResynchronizationTherapy，CRT)双腔起搏基础上，将电极导线植入冠状静脉窦心大静脉的左室后侧支或其他分支，同时电刺激左右心室，恢复心脏同步状态RVleadLVleadthroghcoronarysinusRAleadPulsegenerator1999年开展，到2006年全国CRT总量达800余例接受CRT治疗者反应不尽相同,2002年资料显示,20%－30%的患者对治疗无反应甚至恶化随着术前不同步评价方法和手术技术的改进,手术成功率在一些中心提高到87%－93%C

3、RT调整AV间期，纠正舒张功能障碍调整VV间期，获得最佳收缩功能减少二尖瓣返流逆转左室重构恢复机械、电同步，提高心肌做功效率协助药物纠正神经体液激素紊乱逆转左室重构改善心功能CRT目标减少症状减少住院治疗提高生活质量降低死亡率，提高生存率CRT疗效评价方法1.临床评价：NYHAclass，6-minwalking(6-minWT)distance，qualityoflifescore(QoLscore)，心脏耗氧，生存状态2.超声：二维、三维；血流、组织多普勒3.其它：心电图，压力变化，血流动力学，内分泌改变CRT治疗前后ECG改变左：CRT前右：CRT后左：术后3天右：术后

4、3个月CRT后胸片心脏大小变化二维超声显像（四腔）左：术前LVEDD右：术后1个月彩色多普勒超声显像（四腔）左：CRT前右：6月后CRT循证医学：随机临床试验进展累计图Heartfailuretherapiesandthemortalityreductionderivedfromeachtreatmentwiththemainsupportingtrials早期CRT临床试验运动能力6-minWTQoLsocre中期CRT临床试验死亡率住院率正在进行和将要进行的CRT临床试验NYHAI/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等Meta-analysis：JA

5、MA2003分析：4个随机临床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人结论：CRT减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人死亡率达51%Meta-analysis：国际心脏病杂志2004年CONTAKCD,InSyncICD，MUSTIC,MIRACLE+COMPANION结论：CRT治疗后全因死亡率明显降低INSYNC研究1999年FDA批准Insync用于临床MIRALCE2002年(NEnglJM)Ⅱa类适应证COMPANION2004年（NEnglJM）CAREHF2005年(NEnglJM)Ⅰ类适应证I类：射血分数降低

6、合并心室不同步(QRS宽度≥120ms),在最佳药物治疗后仍有症状(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级)改善症状(Ⅰa类适应证)降低住院率(Ⅰa类适应证)降低死亡率(Ⅰb类适应证)IIa，证据水平C：另两类心脏非同步HF人群：伴有起搏器植入指征和伴有永久性房颤者ESC指南(2005年）ACC/AHA指南（2005年）Ⅰ类适应证LVEF≤35%；窦性节律尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级症状心脏不同步，QRS波群≥0.12s2006年，中华医学会心电生理和起搏分会参考ACC/AHA和ESC的指南，制定我国的CRT适应证Ⅰ类:缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药

7、物治疗后，NYHA心功能仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级窦性心律LVEF≤35％，LVEDD≥55mm心脏运动不同步，QRS波时限≥120msIIa类：经药物治疗后，心功能由III级转为II级，并符合I类适应证的其他条件；慢性房颤者，符合I类适应证其他条件，可行房室结消融，再行CRT，以保证双室夺获心衰起搏治疗I类适应征（指南）2006China2005ESC2005ACC/AHANYHA分级III/IVIII/IVIII/IVEF=<35%EF下降＝<35%LVEDD>=55mm无强调无强调QRS>=120m