慢性心力衰竭新指南

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1、慢性心力衰竭规范治疗及进展北京大学人民医院心内科吴彦心衰指南欧洲ESC2001年美国ACC/AHA2001中华医学会2002年1月中华心血管病杂志欧洲ESC2005急性心力衰竭指南2005年5月慢性心力衰竭指南美国ACC/AHA2005年慢性心力衰竭诊断治疗指南2008中华医学会2008年中华心血管病杂志每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级推荐类别：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb

2、类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。心力衰竭分期心力衰竭高危期:阶段A具有发展成心力衰竭的高度危险阶段B无症状左室功能异常心力衰竭期:阶段C曾经或现有心力衰竭症状阶段D心力衰竭终末阶段心脏病性质及程度判断1、收缩性心衰的临床表现为＊左室增大＊左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%＊有基础心

3、脏病的病史、症状及体征＊有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。详细询问病史级全面体格坚持＊病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。＊应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍＊胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。＊询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。＊应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。＊根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。二维超声心动图（2DE）及多普勒超声①诊断

4、心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF3．核素心室造影及核素心肌灌注显像4．X线胸片5．心电图6．冠状动脉造影7．心肌活检呼吸困难和慢性心力衰竭患者BNP水平显著不同DaoandMaisel.JAmCollCardiol2001;37:

5、379-850200400600800100012001400COPD(n=56)CHF(n=94)86+391076+138050010001500200025003000轻(n=27)中(n=34)重(n=36)186+22791+1652013+266呼吸困难患者慢性心力衰竭患者BNP有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。NT-proBNP与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时

6、间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。NYHA心功能分级Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。Killip分级：急性心肌梗死Forest分级：血液

7、动力学慢性心力衰竭病人低钠血症和预后关系PackerMetalCirculation1986预后的评定LVEF下降NYHA分级恶化低钠血症的程度运动峰耗氧量减少血球压积容积降低心电图12导联QRS增宽慢性低血压静息心动过速肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数初诊时临床评价①采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功

8、能、12导联心电图及X线胸片⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（去除诱发因素需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。流行性感冒、肺炎链球菌疫苗