心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和进展

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1、心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和进展苏州大学附属第一医院蒋彬药物抗心律失常患者是否能得益？CAST试验首先证明冠心病应用I类药物防治室性心律失常，死亡率反见上升SWORD试验证明，应用d-Sotalol治疗CAD者，死亡率也上升AFFIRM试验，房颤复律与室率控制之间总死亡率差别无显著性RACE试验，AF节律控制者反比室率控制者死亡率高药物抗心律失常患者是否能得益？到2001年8月91个试验用抗心律失常药物维持窦律者，在总死亡率上没有发现AAD的优越性最近以死亡率为观察终点的13个荟萃分析，应用胺碘酮混合性多通道阻滞剂①4个试验提示总死亡率分别下降52%、55%、58%、61%②3个试验反

2、映总死亡率分别上升19%、54%、94%③13个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低13%，但差异未达到显著性药物抗心律失常患者是否能得益？可见抗心律失常药物（AAD）治疗，没有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，争议小为何出现如此局面？电生理、电药理上差别还有物种的因素，使实验结果产生不一致电生理、电药理上存在众多复杂性，急性给药、慢性给药反应还不一致，药物对疾病状态、不同细胞、物种之间反应不一，因此如果不采用个体化治疗病人，就可能获得不同的治疗结果心律失常药物治疗有进展吗？20年来提高了对心律失常治疗的认识，明确哪些心律失常要治疗，哪些不一定治疗对危急生命的

3、心律失常，药物主要考虑有效性；对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性更强调病因治疗，改善产生心律失常的基础心律失常药物治疗有进展吗？胺碘酮用于各种器质性心脏病和/或心功能不全的房颤、室速/室颤的防治普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正常者β受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝死（SCD）维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的室上性心律失常抗心律失常药物现状没有突破性新药现常用AADs与20年前相似至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD抗心律失常作用与促心律失常几乎并存只改变电生理特性，不改变心律失常基质只能中止发作，不能根治新型III类AAD（Ibutilide、Dofe

4、tilide、Azimlide等）心外副作用比AM小，但TdP发生率高抗心律失常药物现状药物治疗用于：各种频发早搏中止阵发性室上速AF复律和窦律维持中止室速/室颤及二级预防消融、ICD和电复律的辅助治疗围手术期AF防治心律失常治疗观念不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低心律失常治疗观念改变心律失常治疗目的：减少心律失常，提高生存率衡量利弊得失选药治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位改变基质治疗①纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等②逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等③抗交感活性，BBs④消融治疗心律失常治疗观念改变优化治疗①阵发性

5、室上速—消融②阵发性房颤—消融③无脉性室速/室颤—ICD④心动过缓—人工起搏药物与介入治疗的关系以前药物治疗无效，接受介入治疗现在不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底，接受药物治疗心律失常治疗的核心并非所有的心律失常都需治疗治疗核心AFVT/VF(SCD)房颤的治疗房颤是常见的心律失常发病趋势占成人居民人口的2％发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9％房颤的治疗依次有药物、消融、手术、起搏各种治疗方法互相补充，不是互相否定按病人情况，选择较合适的治疗方案，药物是首选方案房颤的治疗心室率控制复律窦律维持抗凝治疗房颤如何治疗?结束心率控制与节律控制之争二者选择个体化，因人而异，二种都是

6、AF治疗有效方法抗凝并不因复律而放弃（AF复律者仍需长期抗凝），AAD并不因心率控制而不用（仍需有II、III、Ⅳ药物）何种病人选择心率控制？（1）65岁以上老年人（2）AF无症状、心功能良好（3）休息时HR≦80次/分±，步行时≦110次/分（4）能接受抗凝药物治疗（ESC2004会议）何种病人选择心律控制？（1）年轻患者、体力活动多的病人（2）病人要求有一个好的生活质量（3）有症状的AF病人，快速AF者（4）无病因可查者(特发性)（5）复律无栓塞危险者（6）有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)（7）能接受AAD治疗，随访（8）AF诱导心肌病者（9）所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律

7、机会（排除禁忌因素）（ESC2004会议）AF尽可能在48h内转复（1）药物转复率高（2）不需抗凝（3）心功能影响小抗血栓治疗（1）>48h，复律（2）持续AF复律，或心率控制治疗（3）孤立性AF，中风发生率1.3％/年（4）Framingham研究(11年AF随访)高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2％无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8％（5）既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率1