外科护理文书书写存在问题分析及对策

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1、外科护理文书书写存在问题分析及对策2012年1月〜2012年6月随即抽取外科360份住院病历，对护理文书书写存在问题进行原因分析、总结、并制定相应改进措施，护理文书书写质量明显提高。存在问题体温单：①遗漏现象：楣栏漏写诊断、漏写出院、漏记血压、体重、漏填写过敏史；发热患者未按时加测、记录。②心房纤颤、脉搏短细患者,未绘制细脉。③记录不规范：如灌肠前后排便记录、留置导尿记录。医嘱单：①执行护士漏签名、漏签执行时间。②临时医嘱未填写皮试结果。③医嘱执行不及时，医生开好医嘱后未及时通知护士，使护士执行时间与医嘱

2、时间相隔较长，造成治疗延误。护理评估单：护理评估单记录不详细，肢体活动描述受限或障碍，但未具体记录哪个部位（上肢、下肢或哪个关节）。对疼痛患者描述也太笼统，只记录部位，未记录疼痛性质。护理记录单：①护理记录内容不完整，缺项、漏项、缺乏连续性，特别是关键内容缺乏整体观念，不能体现护理程序。冇的只记录临床表现及护理措施，没有进行效果评价。如手术患者记录术毕返回病房时间及患者的一般状态，未记录患者的麻醉方式和手术名称；描述患者寒颤、体温38.5°C,遵医嘱静脉推注地塞米松5mg,用药后症状是否缓解，体温有无变化

3、，护理记录没有显示；留置导尿患者未评估导尿原因，插入尿管后首次导出尿液情况，拔管后患者首次自行排尿情况，不能休现护理程序在护理过程中的应用［2］。②护理记录不及时。一般患者的护理记录未做到有问题时要及时记录，病情变化时随时记录。如输液患者出现药物过敏性皮疹，医嘱给予抗过敏药物肌肉注射，护士都执行了，但护理单没有显示。③护理记录不准确，缺乏真实性。个别护士没有亲自到病房观察病情，评主观印象或借鉴上一班的记录进行书写。护理记录对病情描述与医生病历记录不一致。如对脑外伤患者意识状态观察：医生记录已清醒，护士记录

4、患者仍呈浅昏迷状态。生命体征监测数值与患者病情不符等。④用词不贴切，语言表达不准确，不能规范应用医学术语。如患者寒颤记录患者发抖,冰块冷敷降温记录夹冰块降温，皮肤湿冷记录皮肤湿凉。⑤记录内容不客观，存在主观判断现象。如患者血压偏高、体温偏高、一般情况好、患者缺氧等。原因分析未严格按护理文书书写规范进行书写：部分护士对护理记录书写的重要性缺乏认识，责任心不强，对患者评估未按要求进行记录，对存在护理问题未采取措施或措施落实后未记录。出现记录不全，记录不认真，错记、漏记或发现病情变化时不及时记录。医护之间缺乏冇

5、效沟通：医生和护士分别记录书写内容，造成医护记录不一致。护理人员法律意识不强，缺乏自我保护意识：山于护士对护理文书在医疗纠纷举证中的重要性认识不足，导致书写不认真、不准确、不及时、记录不全，发现患者病情变化报告医生后缺乏规范记录。这样容易给医疗纠纷留下隐患。部分护理人员基础理论和专科知识不扎实：尤其是年青护士，自身学习不够，知识面窄，语言表达能力差，不能正确的运用医学术语对患者进行评估，收集资料不全面，病情观察不到位，未能掌握护理记录的规范要求。各科室对护理文书书写的重视程度不够，科室质控小组未按要求对护

6、理文书各个环节的质量进行检查及做好过程和终末控制[3]o对策加强工作责任心：组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及相应的法律法规，增强法律意识和口我保护意识，提高职业素养，强化T作责任心，提高对护理文书书写重要性的认识。做到客观、真实、及时、完整的书写护理记录,才能使护理文书更具有法律性、科学性和有效性。加强护理人员基础理论学习和专业知识培训：定期组织护理人员学习《护理文书书写规范》及护理文书相关知识考试,使护士掌握正确的书写内容和格式，并结合临床工作，通过护理查房、疑难病历讨论等形式，加强业务知识学

7、习。针对危重患者，指导护士如何观察病情、掌握护理要点,以提高护士的专业技术和书写水平。加强护理文书书写质量的监控：护理文书书写质量是医院护理质量管理中的重耍环节。根据我院护理部制定的护理文书书写质量评价标准及考核细则，有院内三级质控组（即护理部质控组织一科质控组一病区质控小组）对护理文书进行检查。首先是当班护士做好自查，病区质控小组每周対运行病历定时抽查，病区护士长随时检查，科质控组対所属病区运行病历进行不定时检查，出院病历由病区护士长和质控小组人员进行质量把关，并将每月质控情况上报护理部。护理部每月定期

8、检查护理文书书写情况，将科室存在问题集屮以“护理质量督导反馈”的形式反馈给病区，护士长在全体护士例会上针对护理部反馈问题进行查找分析，制定整改措施加以改正。通过多层次的对护理文书书写质量进行督导分析、反馈整改，使护理人员进一步掌握了护理文书书写规范，更加明确了护理文书书写的意义，规范了护士行为，提高了书写质量，保障了护理安全，从而防范纠纷的发生⑷。加强医生、护士的沟通与交流：在医护记录不一致时，要从新核实患者信息，以患者实际情