复件09护本压疮护理

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1、第五章第三节皮肤护理--压疮的预防及护理皮肤的评估包括哪些方面？颜色温度柔软性和厚度弹性完整性和损伤感觉清洁度教学目标1、掌握压疮的概念2、熟悉压疮发生的原因及易患人群、危险因素、易患部位的评估3、掌握压疮的临床表现，能准确判断压疮的分期2、掌握预防压疮发生的护理措施和压疮的治疗与护理。压疮的预防及护理一、定义二、发生的原因三、评估四、压疮的预防措施五、压疮的分期与临床表现六、压疮的治疗与护理措施定义：压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。●部位——局部组织●原因——长期受压●病理——

2、持续缺血、缺氧、营养不良●结果——组织溃烂坏死★后果：↑痛苦、↑病情、感染感染后:局部脓疡、骨髓炎、败血症，感染严重时会进一步威胁生命-----最终导致死亡！！压疮最早称为褥疮，褥疮是一种传统的习惯的称法。来源于拉丁文Decub意为“躺下”,故容易使人误解为由“躺卧”引起.其实也可发生在长期坐位的病人现在，医学界多采用“压力性溃疡”或“压疮”一词定义压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。附：压疮的流行病学调查情况1、压疮在护理工作中占有重要地位1）在国家护理管理制度中有专门的压疮护理管理制度。2）一级护理的病人都有压疮发生报告制度。二、压疮发生的原因压力

3、因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）皮肤受潮湿或排泄物的刺激营养状况年龄体温升高矫形器械使用不当二、压疮发生的原因1、压力因素－垂直压力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因正常人如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然的改变姿势昏迷、瘫痪、年老、体弱患者由于不能自行更换卧位，这些有害的物质就越积越多，使局部组织缺血、缺氧而发生褥疮。压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系二、压疮发生的原因1、压力因素－垂直压力当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为16～32mmHg），就会引起血管的闭塞,组织会发生缺血、溃烂坏死压疮不仅可由垂直压力引起，而

4、且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用引起。二、压疮发生的原因1、压力因素－摩擦力由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层为患者翻身时在床上拖、拉，使用便器不当等。二、压疮发生的原因1、压力因素－剪切力由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系1、压力因素垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力二、压疮发生的原因汗液、尿液、渗出液角质层张

5、力、皮肤抵抗力降低皮肤易破损堵塞皮脂腺开口化学物、细菌浸软皮肤角质层潮湿、酸硷2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激二、压疮发生的原因易发压疮全身营养障碍，营养摄入不足蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿皮下脂肪减少，肌肉萎缩受压血清白蛋白每降低1g，压疮的发病率增加三倍3、营养不良或水肿二、压疮发生的原因老年人皮下脂肪萎缩变薄皮肤易损性增加皮肤松弛干燥，缺乏弹性组织机械强度降低，僵硬度增加，衰老、胶原蛋白合成改变、二、压疮发生的原因4、年龄1。C组织代谢氧耗10%温度二、压疮发生的原因加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重5、体温升高6、矫形器械使用不当夹板内衬垫放置

6、不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械过紧或肢体有水肿。二、压疮发生的原因三、压疮的评估评估高危患者（易患人群）危险因素易患部位1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。三、压疮的评估（一）高危患者的评估（二）危险因素的评估通过评分的方式，对危险性进行评估

7、。Braden评分法：最常用通过六项指标评分分值越少，发生压疮的危险性越高（≤12分属于高危）Norton评分法（诺顿评分法）：最有效，尤其老年人通过八项指标评分≤14分，提示易发生压疮三、压疮的评估案例分析：刘某，男，76岁，高血压中风一年，神志模糊，营养差，轻度水肿，卧床不起，大、小便失禁，体温38.5℃，每天常用地塞米松10mg请你计算该病人压疮危险因素的评分值。12分（三）易患部位的评估压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。由于卧位不同，好发部位也不同三、压疮的评估仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆