肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)

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1、·t52-·临床指南·肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008，杭州)中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会中图分类号：R575．2；R571．3文献识别码：C文章编号：1673．6087(2009)02-0152-07概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症的基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静

2、脉曲张(gastroesophagealvarices。GOV)出血等，其中GOV出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项丁作的外科和放射介入科专家．参照国内外有关资料，结合我国具体情况，就其基本概念、诊断治疗原则等．制定出我国肝硬化门静脉高压GOV出血的防治共识。旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。本共识未包括或解决肝硬化门静脉高压GOV出m诊治中的所有临床问题，只是为临床医师提供一个原则性意见和适合大多数患者的诊疗方案。同其他共识一样．本共识不是强制性标准

3、，也不能代替临床医师个入的判断。本共识只反映当前的最新研究成果和临床经验。今后将不断进行完善和更新。本文中的推荐意见所依据的证据共分为5个类别和3个等级．分别以括号内罗马数字和大写英文字母表示(见表1)。裹1推荐意见的分类及分级项目说明证据分类IⅡⅡaIIbⅢ证据分级ABC有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或自．效依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益．有效尚不能达成一致现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有益或有效没有足够证据证明某种治疗有益或有效．或专家意见认为尚不能肯定证据或大多数专家倾向于

4、认为某种诊疗措施无益、无效．甚至可能有害多中心、随机的l临床试验或荟萃分析单中心的临床验证或非随机的研究结果仅来自专家意见．病例分析或诊疗常规基本概念一、GOV出血的治疗目的GOV出血的治疗目的包括①控制急性GOV出血；②预防GOV首次出血(一级预防)和再次出血(二级预防)；③改善肝脏功能储备。二、GOV出血和再出血1．GOV出血的诊断：出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断GOV出血唯一可靠的方法(IIa，C)。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静

5、脉曲张⋯(IIa。C)。2．提示GoV出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。①6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定『收缩压<70mmHg(1mmHg=0．133kPa)。心率>100次／min或心率增加>20次／minl；(函间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心率增0il>20次／min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30s／L以上。3．提示GOV再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或

6、便血：收缩压降低>20mmHg或心率增}11>20次／min；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30饥)。早期再出血：出血控制后72h，6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血。三、GOV分级(型)日本、欧美及我国有关食管静脉曲张的分级标准不同。本共识推荐我国的分型方法。按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa，C)嘲。轻度(G1)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度(G2)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲．有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度(G3)：

7、食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起。且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状，结节状或瘤状(不论是否有红色征)。胃静脉曲张的分类主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位。GOV是食管静脉曲张的延伸，可分为3型。最常见的为l型(GOVl)静脉曲张。显示为连续的GOV，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2—5cm，这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静脉曲张类似。2型(GOV2)静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合郝，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型(GOV3)静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸13I。内

8、科理论与实践2009年第4卷第2期孤立的胃静脉曲张(IGV)不伴食管静脉曲张，分为2型。l型(1GVl)位于胃底．迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等。2型(IGV2)位于胃体、胃窦或幽门周围。此型十分罕见。出现IGVI型胃底静脉曲张时，需除外腹腔、脾静脉栓塞(Ⅱa，C)。GOV的自然史GOV及出血的主要