2015肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识

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1、食管胃静脉曲张出血的防治共识肝硬化门静脉高压中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会一、概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征。其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。肝炎后肝硬化的肝脏病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病其最基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。门静脉及其属支铸型（后面观）(1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血(2)直肠下端肛管交通支：痔(3)前腹壁交通支：腹壁

2、静脉曲张(4)腹膜后交通支：扩张、充血门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张（Esophagogastricvarices，EGV）出血等。其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高压EGV出血的防治共识。表1推荐意见的分类及分级项目说明证据分类IIIIIaIIbIII有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对

3、患者有益、有效尚不能达成一致意见现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不能肯定证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至可能有害项目说明证据分级ABC多中心、随机的临床试验或荟萃分析单中心的临床验证或非随机的研究结果仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规二、基本概念1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的：（1）控制急性EGV出血。（2）预防EGV首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）。（3）改善肝脏功能储备。2.EGV出血与再出血：（1）EGV出血的诊断：出血4

4、8h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断EGV出血唯一可靠的方法（IIa，C）（2）提示EGV出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血：6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定，收缩压<70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>100次/min或心率增加>20次/min；间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降>30g/L。（3）提示EGV再出血的征象：呕血或便血；收缩压降低>20mmHg

5、或心率增加>20次/min；在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降>30g/L早期再出血：出血控制后72h～6周内出现活动性出血。迟发性再出血:出血控制6周后出现活动性出血。3.食管胃静脉曲张（EGV）分级（型）：食管静脉曲张按其曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级（IIa，C）分级（度）静脉曲张形态红色征轻度（G1）中度（G2）重度（G3）直线形或略有迂曲直线形或略有迂曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起串珠状、结节状或瘤状无有无有有或无胃静脉曲张主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位而定。胃食管静脉曲张（gastroesoph

6、agealvarices,GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型（GOV1，GOV2，GOV3）孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，分为2型（IGV1，IGV2）。胃食管静脉曲张（GOV）GOV1GOV2沿胃小弯伸展食管静脉曲张的延伸更长且更扭曲孤立的胃静脉曲张（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃体、胃窦或者幽门周围需要排除脾静脉血栓形成的存在胃静脉曲张位于胃底迂曲交织GOV3十分罕见三、EGV的自然史食管胃静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。肝硬化患者将

7、近50％会出现食管胃静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；而ChildA级患者只有40％有静脉曲张，ChildC级患者则为85％。原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血。无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg)。静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血每年发生率5％-15％。出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的

8、患者首次出血（每年15％）风险最高。出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（ChildB/C）和内镜下红色条纹征。虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％决定静脉曲张破裂的主要因素曲张静脉壁的张力血管直径在