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时间：2019-09-15
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1、附件第二届陕西省义务教育学校课程建设优秀成果评选申报表课程名称：申报人：参评学校：市（区）盖章:参评时间:课程开发与实施承诺书在申报评选义务教育学校课程建设优秀成果过程中，本人自愿做出如下承诺：对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。主持人签字：参评学校负责人签字（签章）:年月日一、课程简介课程乞称开发与实施起止时间起始:完成:关键词（3・5个）1.课程概要（课程定位、开发的背景、解决的主要问题、廿发的意义等；8（）（）字以内）2.课程目标（站在学生角度描述，清晰、具体、可评价；100字以内）1.课程内容（章节FI录，课
2、时安排；要与课程FI标一致；500字以内）1.实施方案（学生学习方式的设计；要与课程H标一致；300字以内）5.课程评价（要与课程冃标一致；200字以内）6•课程开发与实施创新点（500字以内）二、课程实施及效果（800字以内）在本单位实践检验吋间年月开始至年月结朿如果除本学校Z外，有其他推广应用的单位，请选择2个以内的实践检验单位,填写下表。第1个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年月开始至年月结束承担任务实践效果（400字以内）实践检验单位（公章）：年月日第2个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年月开始至年月结束承担任务实践效果(40()字以内)实践检验
3、单位（公章）：年月日三、课程曾获市级以上奖励情况（限填3项）时间成果名称奖项名称获奖等级颁奖部门四、课程开发与实施者情况（-）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）1.首席教师情况姓名性别出生年月最后学历参加工作吋间教龄职务职称联系电话工作单位电子信箱现从事工作及专长邮政编码通讯地址主要贡献2.其他参与课程开发与实施人情况（不超过5人）序号姓名工作单位承担任务及实际贡献本人签字1234（二）以学校名义申报的填写下表（不超过3个单位）1.学校情况学校名称主管部门联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单位盖章年月日2.参与开发与实施的其它
4、学校情况学校名称主管部门联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单位盖章年月日五、推荐、评审意见单位意见单位（章）：年月日市教育局意见单位（章）：年月日专家组意见组长签字：年月日省评委会意见省评审委员会主任签字：年月日
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